• Introducción a la alteración de la conciencia en la infancia

    La conciencia (del latín conscientia 'conocimiento compartido', pero diferente de consciencia, del latín "cum scientĭa", con conocimiento) se define como el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno. Desde el punto de vista de fisiológico podemos dividirla en dos componentes:
    1. Despertar: que es la capacidad para mantener la conciencia (vigilia)
    2. Contenido: representa la suma de las funciones mentales cognitivas, afectivas y otras funciones corticales superiores.

    Para mantener un nivel de conciencia normal son necesarias tres estructuras: el sistema reticular activador ascendente del tronco del encéfalo,  la corteza cerebral y las vías que unen ambas. Habitualmente la alteración de la conciencia en la infancia sigue una progresión cráneo-caudal, puesto que las causas de agresión más frecuentes son supratentoriales con afectación difusa y bilateral de hemisferios cerebrales.
    Aunque en la práctica clínica usamos el término “coma” como equivalente de alteración de conciencia en grado variable, esto no es del todo correcto. La progresión desde un nivel de conciencia normal hasta el coma puede estar caracterizada por un aumento (vía difícil) o disminución de la excitabilidad neuronal (vía fácil). Por tanto un estado de agitación, confusión… etc también supone una alteración del nivel de conciencia.  Existen diversos términos para describir los diversos estados de alteración del nivel de conciencia, tanto cualitativa como cuantitativa, que son importantes conocer para poder orientar de forma rápida y eficaz la situación clínica de nuestros pacientes y que no se nos escape, que  situaciones clínicas como irritabilidad, agitación o confusión, también suponen una alteración de la misma.

    • Letargia: dificultad para mantener el estado de alerta de forma adecuada y estable.
    • Obnubilación: el paciente logra un nivel de vigilia y alerta adecuado mediante estímulos no dolorosos.
    • Estupor: estadio previo al coma, en que el paciente responde sólo al dolor.
    • Coma: el paciente no despierta ni con estímulos dolorosos.

    Encefalopatía: no es equivalente a ninguno de los niveles descritos anteriormente, aunque sean la forma de presentación más frecuente de la misma. Es una entidad propia que describe una afectación difusa del encéfalo en la que existen al menos dos de los siguientes síntomas:
    1. Alteración del nivel de conciencia en cualquiera de sus variables.
    2. Trastorno de la cognición o de la personalidad
    3. Convulsiones
    El diagnóstico diferencial de la encefalopatía aguda y del coma constituye por lo tanto un amplio capítulo de la pediatría y afecta a casi todas sus especialidades.
    Encefalitis: termino que usamos para denominar a un tipo de encefalopatía generalmente infecciosa o inmunológica con alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
    También es importante que no confundamos la falta de respuesta a estímulos con alteración del nivel de conciencia, pues existen algunos casos como el botulismo del lactante, el Síndrome de enclaustramiento o la catatonia, en las que el paciente es capaz de percibir y procesar estímulos, pero incapaz de responder. 
    Es fundamental reconocer cualquier estado de alteración del nivel de conciencia en la infancia, puesto que hasta que se demuestre lo contrario es un paciente potencialmente inestable con riesgo vital o de aparición de secuelas. Además debemos sistematizar nuestro abordaje diagnostico terapéutico inicial, para establecer un diferencial rápido, reconocer situaciones que comprometan la vida del niño (deterioro neurológico progresivo, hipertensión intracraneal…etc) y establecer las medidas terapéuticas más urgentes. Debemos dar prioridad al control clínico para mantener las funciones vitales y evitar el daño cerebral, dejando para después los estudios necesarios para establecer la etiología y el tratamiento definitivo.