• Meningitis vírica aguda en niños

     

    INTRODUCCIÓN

    La meningitis aséptica es aquella en la que no se encuentran bacterias u otros gérmenes en los cultivos de LCR. Suele tener una etiología infecciosa, fundamentalmente vírica, pero también hay causas no infecciosas.  La meningitis vírica es la causa principal de meningitis aséptica. Se caracteriza por la presencia de fiebre, cefalea,  signos clínicos de irritación meníngea, ausencia  de otros signos neurológicos, pleocitosis liquoral de predominio linfocítico con glucosa normal y ausencia de bacterias en el LCR en pacientes que no han sido tratados previamente con antibióticos.

    Existen ciertos virus que tienen más tendencia a originar meningitis y  otros encefalitis. En otras ocasiones provocan un cuadro mixto de meningoencefalitis.

    EPIDEMIOLOGÍA

    Las meningitis víricas son más frecuentes entre los lactantes menores de un año, y los niños con edades comprendidas entre los 5 y los 10 años (Rotbart; 1997). La época del año con mayor incidencia comprende los meses que van desde el final de la primavera hasta el comienzo del otoño, coincidiendo con el pico de mayor incidencia de las infecciones causadas por Enterovirus (Centers for Disease Control and Prevention (CDC); 2003).

    PATOGÉNESIS

    La mayor parte de los virus que afectan al sistema nervioso central, infectan inicialmente las superficies mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal, produciéndose a continuación una replicación local del virus en los ganglios linfáticos regionales. A continuación se produce una primera viremia, que marca el inicio de la enfermedad, con extensión posterior hacia otros órganos. Excepto en el caso de la infección por virus del grupo herpes que alcanza el sistema nervioso central (SNC) por transporte axoplásmico retrógrado, la mayoría de los agentes virales alcanzan el SNC durante una segunda viremia a través de los capilares cerebrales y los plexos coroideos (Cassady, K et al; 2003).

    ETIOLOGÍA

    Enterovirus: Se trata de un género que pertenece a la familia Picornaviridae e incluye los virus coxsackie, echo, polio y los enterovirus humanos 68-71. Constituyen la causa más frecuente de meningitis viral en niños. Se estima que son responsables de hasta un 85-95% de los casos. El ser humano es el único reservorio de los Enterovirus y la transmisión se produce por vía fecal-oral. Las infecciones por estos agentes son más frecuentes en los meses que van de Junio a Octubre (Rotbart; 1997). 

    Parechovirus Humano: Pertenecen también a la familia de los Picornaviridae. Incluye 8 serotipos (HPeV tipo 1-tipo 8) y varios serotipos provisionales. Este género de virus ha sido identificado en Asia, Europa, Norteamérica y Sudamérica. La tasa de aislamiento de estos virus en líquido cefalorraquídeo es mayor también de Junio a Octubre (Levorson RE et al; 2009).

    Herpesvirus: Todos los miembros de la familia Herpesviridae pueden causar meningitis, sin embargo, los virus herpes simple son los que clásicamente se han asociado a infecciones neurológicas. Mientras que, el citomegalovirus, el virus varicela-zoster, el virus herpes humano tipo 6 y el virus Epstein-Barr producen de forma más infrecuente meningitis. Los virus de la familia herpesviridae presentan una distribución mundial y las infecciones causadas por ellos no tienen una clara prevalencia estacional (Dupuis C et al; 2002).

    Arbovirus: Constituyen un grupo heterogéneo de virus transmitidos por artrópodos o insectos. Los más importantes son:  el virus de la encefalitis de San Louis, el virus de la encefalitis del Oeste del Nilo, el virus de la encefalitis equina y el virus de la encefalitis de California o virus de La Crosse. Presentan también una distribución mundial, con una incidencia mayor en regiones tropicales y países desarrollados (Rotbart, HA; 1997).

    Gripe: Tanto el virus de la gripe A, como el virus de la gripe B, se han asociado a diferentes manifestaciones neurológicas en niños, incluyendo las meningitis (Wang YH; 2003).

    CLÍNICA

    Las manifestaciones clínicas de las meningitis víricas son similares a las de las meningitis bacterianas, aunque, por  lo general, mas leves (Fleisher, GR et al; 2006).

    En el caso de los neonatos,  pueden presentar únicamente fiebre acompañada de síntomas inespecíficos, como diarrea, vómitos, exantema, rechazo de la ingesta o síntomas respiratorios. Aunque en ocasiones aparecen también ciertas manifestaciones neurológicas como irritabilidad, letargia o abombamiento de la fontanela. Es importante tener en cuenta que en este grupo de edad existe un riesgo mayor de producirse una afectación sistémica, especialmente en el caso de las infecciones por VHS; con aparición de neumonía, hepatitis, miocarditis o enterocolitis necrotizante asociada (Sawyer, MH et al; 2008).

    Por su parte, en los niños mayores de 24 meses, el cuadro clínico se caracteriza por la aparición de fiebre, cefalea intensa holocraneal o frontonucal, nauseas, vómitos, rigidez de nuca y fotofobia (Pérez Méndez C et al 2001).

    Existen ciertos hallazgos clínicos sugerentes de etiología por Enterovirus, como la presencia de conjuntivitis, faringitis, exantema, herpangina o enfermedad boca-mano-pie asociada.

    DIAGNÓSTICO

    El diagnóstico de sospecha de una meningitis vírica se debe establecer en base a los datos epidemiológicos, los hallazgos clínicos y el estudio inicial del líquido cefalorraquídeo. (Logan SA  et al; 2008). Es importante tener en cuenta que la clínica por sí sola nunca es suficiente para poder distinguir una meningitis vírica de una bacteriana de forma fiable. Por su parte, el diagnóstico de confirmación de una meningitis viral requiere la identificación del virus responsable en el LCR o en alguna otra muestra recogida del  paciente (sangre, orina, exudado faríngeo, heces).

    Exploración física: En niños menores de 18 meses puede aparecer abombamiento de la fontanela anterior o diástasis de suturas, aunque, por lo general, son signos de aparición tardía. En niños mayores, es característica la aparición de rigidez de nuca y puede haber signos meníngeos (Kerning y Brudzinski) (Cherry, JD; 2009). La presencia de alteración relevante de la conciencia, síntomas encefalopáticos o focalidad neurológica no es propia de  meningitis vírica sino de encefalitis.

    Pruebas complementarias:

    • Analítica sanguínea: hemograma, perfil hepatorrenal, iones, proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina (PCT); hemocultivo y coagulación (sobre todo en pacientes con petequias o púrpura).
    • En niños menores de 3 meses con fiebre siempre se debe realizar, además, un análisis de orina y un urocultivo.
    • Pruebas de imagen: Estaría indicado realizar una TAC craneal previo a la punción lumbar en aquellos casos en los que existan signos o síntomas de hipertensión intracraneal. En la mayoría de casos no es necesario.
    • Punción lumbar: Siempre se deben recoger al menos 3 tubos de LCR: uno para citoquímica, otro para tinción de Gram y cultivo de bacterias, y otro para realizar PCR y cultivo de virus. La PCR ha desplazado prácticamente al cultivo en el diagnóstico de las meningitis virales, pues los resultados están disponibles mucho antes, lo que contribuye a evitar días innecesarios de hospitalización o de tratamiento intravenoso (Kupila L et al; 2005).
    • Se puede realizar también PCR y cultivo de virus en otras muestras recogidas del paciente, como heces o exudado faríngeo, si existen otras manifestaciones clínicas asociadas.

    Características del LCR en las meningitis víricas:

    • Presión de apertura: Habitualmente es normal, pudiendo estar ligeramente aumentada.
    • Recuento de leucocitos: <1000 células/mm3. En la mayoría de los casos existe un predominio de linfocitos, aunque en las primeras 24-48 horas puede existir a veces un predominio de polimorfonucleares.
    • Glucosa: Normal o discretamente disminuida, pero suele ser > 40% de la glucosa sérica.
    • Proteínas: Normal o discretamente aumentadas (<150 mg/dl).

    El diagnóstico de confirmación se establece por el aislamiento o identificación del virus en el LCR, pero, hasta entonces, existen una serie de datos que pueden apoyar ese diagnóstico de presunción, como son (Negrini B et al; 2000):

    • Leucocitos en LCR < 500 células/mm3, con predominio de linfocitos.
    • Glucosa en el LCR normal.
    • Proteínas en el LCR < 100 mg/dl.
    • Tinción de Gram en el LCR negativa.
    • Mejoría de los síntomas tras la realización de la punción lumbar.
    • Ambiente epidémico compatible.

    TRATAMIENTO

    Medidas generales:

    • Reposo.
    • Tratamiento analgésico y antiinflamatorio.
    • Fluidoterapia intravenosa, si no existe adecuada tolerancia oral.

    Tratamiento antibiótico:

    La decisión de tratar o no, inicialmente, con antibióticos de forma empírica a un niño con sospecha de meningitis vírica debe ser individualizada y dependerá de las circunstancias de cada caso. Si la sospecha de meningitis vírica es clara, no es preciso instaurar tratamiento antibiótico. Existen dos circunstancias en las que se debería iniciar siempre tratamiento antibiótico empírico en espera del resultado de los cultivos: lactantes menores de 3 meses y niños inmunocomprometidos.

    Tratamiento antiviral:

    El tratamiento antiviral empírico con Aciclovir tan sólo está indicado cuando existan signos de encefalitis (como focalidad neurológica en la exploración), en pacientes inmunocomprometidos en los que se sospeche una infección por VHS o en neonatos con hallazgos clínicos o analíticos sugestivos de una infección por VHS (vesículas cutaneomucosas, letargia, convulsiones, hipotermia, elevación de transaminasas, trombocitopenia…)( Kimberlin DW; 2008).

    Criterios de alta hospitalaria desde el departamento de  urgencias:

    • Edad mayor de 2 años.
    • Ausencia de antibioterapia previa.
    • Buen estado general y ausencia de clínica neurológica.
    • Sintomatología de más de 12 horas de evolución.
    • Ausencia de gérmenes en la tinción de Gram.
    • Pleocitosis moderada (<1000/mm3) con predominio mononuclear.
    • Pleocitosis discreta (<100/mm3) con predominio polimorfonuclear como dato aislado.
    • Glucorraquia normal.
    • Ausencia de angustia familiar importante.
    • Fácil accesibilidad al hospital. Control pediátrico en 24 horas.

    PRONÓSTICO

    Los niños con meningitis víricas se recuperan por completo.  La duración de los síntomas suele ser inferior a una semana, aunque en el caso de los adolescentes puede prolongarse durante más tiempo, incluso varias semanas. Algunos pacientes pueden presentar irritabilidad, astenia, dificultad para concentrarse o cansancio durante un período más o menos prolongado, una vez finalizado el curso agudo. (Cherry, JD; 2009). La norma es la recuperación completa sin secuelas. Ante la  persistencia o empeoramiento de los síntomas en un paciente con meningitis aguda y cultivo estéril del LCR, se deben buscar otras posibilidades diagnósticas, como una meningitis por otros gérmenes como  micobacterias u hongos (especialmente en pacientes inmunocomprometidos),  infecciones paramenígeas o causas no infecciosas.

    BIBLIOGRAFÍA

    - Cassady, K, Gnann, JW, Whitley, RJ. (2003). Viral infections of the central nervous system. En: Baddour, L, Gorbach, S (Eds), Therapy of Infectious Diseases, (p 237). WB Saunders, Philadelphia.

    - Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2003). Outbreaks of aseptic meningitis associated with echoviruses 9 and 30 and preliminary surveillance reports on enterovirus activity--United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 52:761.

    - Cherry, JD, Bronstein, DE. (2009). Aseptic meningitis and viral meningitis. En: Feigin, RD, Cherry, JD, Demmler-Harrison, GJ, Kaplan, SL (Eds), Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th ed, (p.494). Saunders, Philadelphia.

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    - Kupila L, Vuorinen T, Vainionpäā R, et al. (2005). Diagnosis of enteroviral meningitis by use of polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid, stool, and serum specimens. Clin Infect Dis. 40:982.

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    - Wang YH, Huang YC, Chang LY, et al. (2003). Clinical characteristics of children with influenza A virus infection requiring hospitalization. J Microbiol Immunol Infect.  36:111.