• Exploración neurológica en el recién nacido pretérmino

    EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO:
    Al igual que en el RN a término, la exploración del RNPT estará condicionada por la edad gestacional (EG), la cual podemos establecerla por la información obstétrica (fecha de ultima regla, ecografías…etc) o bien a partir de la exploración, mediante antropometría (peso, perímetro craneal) y  valoración de una serie de rasgos externos que son de gran ayuda como el desarrollo cartilaginoso y posición del pabellón auditivo, los genitales y los surcos de la planta del pie (tabla 1).
    Otro factor limitante será la situación clínica y patología intercurrente del prematuro, sobre todo en los de menor edad gestacional (ventilación mecánica, medicaciones depresora del SNC, drogas inotrópicas…) que puede hacer imposible la exploración, por ejemplo, por no tolerar la manipulación.
    Además hay que tener en cuenta la evaluación del Apgar, ya que por debajo de 4 a los 5 minutos, es un factor de complicación que puede poner en riesgo el desarrollo psicomotor.
    Por lo demás, la sistemática exploratoria y los ítems a valorar van a ser los mismos que los de los RNT con algunas particularidades propias de la edad gestacional.
    Por ejemplo:

    • Nivel de conciencia o alerta: antes de las 28 semanas de edad gestacional, es difícil identificar periodos de alerta.
    • Nervios craneales:

    a) II: a las 26 semanas parpadean con la luz. A las 32 sem comienzan a mostrar signos de fijación a la luz. A las 34 sem pueden girar sus ojos hacia luz suave.  Entre las 36-38 semanas la respuesta es cefalogira.
    El estrabismo es mucho más frecuente y más persistente en RN menores de 1500 gr.
    b) VIII: a partir de las 28 sem de EG los niños pueden sobresaltarse o parpadear.  ante ruidos fuertes inesperados.
    c) V, VII, IX, X, XII: la coordinación succión deglución suela estar bien establecida entre las 33-34 sem de EG.

    • Examen motor: la maduración sigue una progresión cráneo-caudal (Saint-Anne Dargassies). Así el sistema inferior subcorticoespinal es ascendente precoz a partir de las 24 semanas, cuyas funciones son: control postural, cuadriflexión de miembros y reflejos primarios. En cambio el desarrollo corticoespinal es descendente más tardío (32-34 semanas) y prolongado (2 años); encargándose de los músculos flexores del eje, relajación de extremidades, movimientos de los dedos y abducción del pulgar.

    Es bastante útil, la utilización de tablas como la de Amiel-Tison, que nos indican los cambios madurativos del tono muscular según actitud y respuestas (Tabla 2).
    Desarrollo evolutivo del tono muscular:
    -Antes de las 32s: cabeza es completamente péndula sin apreciarse contracción en flexores o extensores del cuello.
    -A partir de las 32s: enderezamiento de extremidades inferiores. Cuatro semanas más tarde se involucra el tronco, pero no es capaz de alinear la cabeza. A las 36 semanas se igualan extensores y flexores, manteniendo cabeza alineada en línea media.
    Por ello hasta el desarrollo del tono muscular, es necesario colocar en posición de función a todo recién nacido enfermo, evitando así antetorsión de miembros y acortamiento de músculos abductores.

    • Reflejos primarios: reflejan la integridad del SNC, no sólo durante su desarrollo intrauterino sino también durante la maduración hasta que alcanzan la edad de término. (tabla 19.2, pág 843).

    -Moro: apertura de la mano entre la 25-28 semanas, extensión y abducción brazos con llanto a las 32. La abducción de brazos hacia la 33-34, pudiendo ser más débil que los término. Desaparece a los tres meses de forma progresiva, desapareciendo primero la segunda fase de abducción de brazos. La persistencia del reflejo puede estar relacionada con el grado de afectación piramidal.
    -Reflejo cervical tónico asimétrico: emerge entre las 25-28 semanas, desapareciendo a los 6 meses. Se considera anormal cuando es fácil de desencadenar y es sostenido durante más de 30 segundos, reflejando lesiones en la vía corticoespinal.
    -Succión: el reflejo de succión y de búsqueda están establecidos a las 28 semanas, aunque son débiles. Sin embargo la coordinación entre la succión y la deglución aumentan de forma progresiva a partir de la 32 semanas.
    -Galant: se puede observar a las 24-25 semanas, persistiendo durante el primer año.
    -Extensión cruzada: la flexión y apertura de los dedos aparece de forma muy precoz,  en cambio la aducción del pie emerge a las 36 semanas. Es suprimido a los dos meses. Es de utilidad la respuesta ausente o asimétrica de las dos extremidades inferiores, indicando patología de la médula espinal.
    -Marcha automática: el patrón neuromadurativo fue examinado por Saint-Anne Dargassies, emergiendo a las 34 semanas, estando completamente desarrollado a las 37 semanas. Ausente a los dos meses. Su ausencia puede indicar encefalopatía o debilidad muscular de extremidades inferiores. La persistencia a los 3 meses es patológica.
    -Prensión palmar: desde las 26-28 semanas, intenso a las 32 y a las 37 permite elevar al RN. Está ausente a los 3 meses, cuando comienza la prensión voluntaria de objetos.
    -Respuesta plantar: depende de la naturaleza e intensidad del estímulo, realizando una respuesta extensora cuando se utiliza un estímulo intenso hasta los 3 primeros meses, cambiando de forma progresiva a respuesta flexora. Si al año de vida existe una respuesta extensora se considera patológica, tratándose de un signo de alteración del tracto corticoespinal.

    • Tono y fuerza: En el pretérmino se objetiva disbalance entre el tono pasivo (menor) y fuerza muscular; que se armoniza a las 12 semanas. Si persiste a las 24 semanas es un signo de patología del SNC.
    • Neuroconducta en prematuros: la exposición del cerebro prematuro al medio extrauterino puede alterar la organización del SNC. Diferencias con el término:

    -Períodos de vigilia más cortos., más tiempo en sueño activo. Los períodos de sueño tranquilo son más escasos,
    -Menor capacidad de autorregulación.
    -Pobre integración funcional de sistemas autónomo, motor y de conducta.
    Por ello se desarrolló el programa NIDCAP para captar la conducta individual del neonato y estimular su capacidad para tolerar el entorno y los cuidados.
    Neuroconducta del prematuro a la edad del término:
    -Bajo peso y bajo riesgo (>1500, no patología neonatal significativa): neuroconducta similar
    -Muy bajo peso (<1500): conducta más variable y desorganizada, con pobre regulación autonómica.
    Estos cambios permanecen durante los primeros 6 meses.

    BIBLIOGRAFÍA: 

    Saint-Anne Dargassies S: Neurological development in the full term and premature neonate, New York:1977, Excerpta Medica.
    Verdú Pérez A, García Pérez A, Martínez Menéndez B. (1ª edición). (2008). Manual de neurología Infantil.  Publimed.
    Volpe J. (5th edition). (2008). Neurology of the newborn.Elsevier.
    Claudine Amiel-Tison. (2001). Neurología perinatal. Masson.
    García-Alix A, Quero J. Ediciones Díaz de Santos, 2012. Evaluación neurológica neonatal.