• Sueño en pacientes con trastornos del neurodesarrollo

    El sueño es fundamental en la infancia, y su alteración provoca trastornos conductuales (hiperactividad, depresión, inatención, agresividad), empeoramiento del funcionamiento cognitivo al igual que diversas alteraciones en el sistema inmunológico, cardiovascular y endocrinológico. Para un sueño correctamente estructurado es necesaria la integridad del sistema nervioso central. La prevalencia de trastornos de sueño (TS) en niños sanos es del 20-30%. No es de extrañar que en pacientes con trastornos del neurodesarrollo (TND) en los que existen problemas en el funcionamiento cerebral, la prevalencia de TS sea 25-86%, o incluso mayor pues son varios los estudios que afirman que los padres infraestiman los TS(Dorris et al; 2008).
    No hay TS específicos de TND; son los mismos que en población pediátrica, pero con mayor frecuencia e intensidad. 

    EVALUACIÓN
    Existe una relación bidireccional y compleja: Los TND presentan con mayor frecuencia TS, y los TS generalmente empeoran la sintomatología de TND. En todo niño con TND es necesario realizar una adecuada evaluación del sueño:
    • Anamnesis de síntomas, higiene de sueño y situación familiar.
    • Medicamentos.
    • Comorbilidades médicas: epilepsia, problemas respiratorios…
    • Comorbilidades psiquiátricas.
    • Exploración física y neurológica (especial atención a cavidad oral y macizo facial).
    • Agenda de sueño.
    Valorar la realización de determinadas pruebas complementarias:
    • Analítica sanguínea: metabolismo férrico, perfil tiroideo y bioquímica básica.
    • Pueden ser útiles los vídeos caseros de los padres.
    • Cuestionarios específicos, por ejemplo Cuestionario de Problemas de Sueño para Niños (SDSC)(Bruni et al; 1996).
    • Actigrafía.
    • Polisomnografía indicada en caso de sospecha de trastornos respiratorios, movimientos periódicos o crisis nocturnas.
    • Test de latencias múltiples para evaluar la somnolencia.

    TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO Y SUEÑO
    Hay TND que son especialmente susceptibles a determinados TS (Mason et al;2011). Analizaremos los TS en tres entidades concretas:
    [“Alteraciones del sueño (subjetivas y objetivas) en los principales trastornos del neurodesarrollo.jpg”]
    [“Trastornos del sueño en niños con trastornos del neurodesarrollo.jpg”]

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    • Sueño en niños con retraso mental (RM)

    Los principales TS, según cuestionarios de cuidadores son: insomnio de mantenimiento, despertares frecuentes e insomnio de conciliación.
    Usando medidas objetivas (polisomnografía) parece que hay cambios en la microestructura del sueño REM y noREM. Parece existir una relación entre alteración de sueño REM y deterioro cognitivo.
    La etiología es multifactorial: los TS son el resultado de la suma de varios factores asociados. Es necesario evaluarlos y distinguirlos:
    • Por el RM “per se”: Hay una relación entre menor capacidad cognitiva y mayor frecuencia de TS (insomnio de inicio y mantenimiento). Parece deberse a alteraciones en sistemas reguladores del ciclo sueño-vigilia (melatonina)(Lindblom et al; 2001).
    • Comorbilidades médicas que interfieren con el sueño:
    a. Epilepsia: Las crisis o anomalías paroxísticas electroencefalográficas provocan arousals que alteran la arquitectura del sueño. El paradigma de afectación por actividad paroxística intercrítica es síndrome de punta-onda continua de onda lenta durante el sueño(Chan et al;2011).
    b. Parálisis cerebral infantil: La espasticidad, escoliosis y contracturas que presentan se asocian con disminución de cambios posturales y mayor probabilidad de hipoventilación y síndrome apnea-hipopnea sueño (SAHS)(Kotagal et al; 1994).
    c. Disminución de la agudeza visual que provocan alteraciones del ciclo vigilia-sueño.
    d. Reflujo gastroesofágico.
    e. Dificultad en la comunicación. 
    f. Otros: necesidad de aspirar secreciones, enuresis, asma…
    Comorbilidades psiquiátricas: La ansiedad, depresión, hiperactividad, estereotipias y obsesiones; así como los malos hábitos de sueño, muy frecuentes en estos pacientes, son en muchas ocasiones el problema fundamental que causan los TS.
    Trastornos de sueño primarios: Son más frecuentes los trastornos respiratorios, parasomnias (incluido trastorno del comportamiento del sueño REM) y movimientos periódicos de miembros (síndrome de Williams). Destacar que hasta el 60-70% de niños con síndrome de Down presentan SAHS, que en la mayoría de las ocasiones no son sospechados por la familia (infradiagnosticados); por lo que muchos investigadores recomiendan la realización de PSG a todos los niños con Down entre los 2-4 años(Shott el at; 2006).
    • Trastornos de sueño en los cuidadores que provocan sentimientos de ansiedad, frustración y depresión, lo que repercute negativamente en la calidad de vida de paciente y familia. 
    • Tratamientos que pueden interferir con un sueño adecuado (metilfenidato, antiepilépticos…).

    • Sueño y  trastornos del espectro autista (TEA)

    Son frecuentes los trastornos de sueño (TS) (44-83%), que se presentan en ocasiones desde los primeros meses de vida y en muchas ocasiones persisten hasta la vida adulta. Presentan gran variabilidad diaria y estacional (10% empeoramiento en primavera y otoño)(Gianotti et al; 2011).
    Los TS intensifican los síntomas diurnos del TEA; los niños que duermen menos tienen más dificultades de comportamiento (mayor hiperactividad, impulsividad), más comportamientos autísticos (rituales, comportamientos restrictivos) y peor interacción social(Schreck et al; 2004).
    Los TS que más refieren los cuidadores con: insomnio de conciliación (48%); despertares frecuentes (56%) siendo frecuentes episodios de 2-3 horas en que el paciente se despierta por la noche y juega, grita, canta...; menor duración de sueño; así como problemas en adquisición de rutinas de sueño (resistencia para irse a la cama, colecho…).
    Usando medidas objetivas (polisomnografía) se objetiva trastorno del sueño REM: más corto y desestructurado. Un adecuado REM es fundamental desde los primeros meses de vida para un la consolidación de la memoria y el aprendizaje(Buckley et al; 2010).
    Parece que en los TEA que presentan regresión (15-40%) el patrón de sueño es más desestructurado con un sueño menos eficiente (menor duración, más despertares, mayor latencia).
    Al igual que en los niños con otros TND, los TS en los pacientes con TEA son el resultado de la suma de varios factores:
    • TEA “per se” (factores neurobiológicos): Los TS son independientes del retraso mental; son un síntoma más dentro del espectro clínico del TEA (se observan también en pacientes con síndrome de Asperger sin alteración cognitiva) (Krakowiak et al 2008). De hecho, cuanto más intensos son los síntomas de TEA, más frecuentes son los TS. Parecen existir alteraciones de genes relacionados con la síntesis y regulación de melatonina (niveles aumentados por el día y disminuidos por la noche) al igual que alteraciones de los sistemas GABAérgicos y serotoninérgicos(Gianotti et al; 2008).
    • Comorbilidades médicas: La epilepsia y el retraso mental empeoran los TS.
    • Comorbilidades psiquiátricas: Ansiedad, hiperactividad, rituales…
    • Factores sociales-familiares.
    • Sensibilidad aumentada ante estímulos externos (ruidos, luces)(Cortesi et al; 2010).
    • Son más frecuentes los trastornos de sueño primarios: Movimientos periódicos de piernas y parasomnias (pesadillas, sonambulismo, trastorno de comportamiento de sueño REM)(Malow 2006).

    • Sueño y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

    El TDAH es el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia y afecta al 3,5% de los escolares españoles. Aparte de los síntomas de inatención, hiperactividad y/o impulsividad, son frecuentes los trastornos del sueño (TS) que se presentan en un 25-50%.
    Estos TS afectan a la calidad de vida del paciente y su familia, y el tratamiento de los mismos puede mejorar su sintomatología.
    Los TS que más refieren los cuidadores son el insomnio de conciliación (33%), siendo también frecuentes la inquietud motriz durante el sueño, el insomnio de mantenimiento, y la dificultad para levantarse por las mañanas.
    El análisis del sueño mediante polisomnografía, aunque con resultados variables, confirma lo referido en los cuestionarios de sueño a los padres; y al usar el Test de Latencias Múltiples se objetiva que estos pacientes presentan mayor somnolencia.
    Existen diferencias según el subtipo: Los inatentos presentan con mayor frecuencia somnolencia, mientras que en los del subtipo combinado el sueño es menos eficiente y más fragmentado (Spruyt et al;2011). 
    Los TS en los niños con TDAH también tienen un origen multifactorial, siendo varios los factores que pueden originar por si mismos alteración en el sueño (Weiss et al;2010):
    - TDAH “per se”: Parece existir un trastorno en el ritmo circadiano que origina insomnio y excesiva somnolencia diurna.
    - Comorbilidades psiquiátricas: Son frecuentes los trastornos psiquiátricos asociados, que por sí mismos pueden asociar TS como: ansiedad (mayor inquietud motriz durante el sueño), distimia (alteración del ritmo circadiano, más problemas de sueño percibidos), trastorno oposicionista desafiante (mayor resistencia para irse a la cama), trastorno de conducta, trastornos de aprendizaje, síndrome de Gilles de la Tourette o trastorno por abuso de sustancias.
    - Son más frecuentes los trastornos de sueño primarios: El 12-25% presentan síndrome de piernas inquietas(Merino-Andreu 2011). Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial con los trastornos respiratorios, pues hasta el 15% presentan criterios de SAHS. Parece que la disminución de la oxigenación secundaria a las apneas en los primeros años de edad puede tener efectos perjudiciales en el lóbulo prefrontal, encargado de las funciones ejecutivas.
    - Factores ambientales: La escasa tolerancia a la frustración que presentan dificulta la adopción de rutinas y límites.
    - Tratamiento farmacológico: En general se acepta que la medicación estimulante aumenta 30 minutos la conciliación del sueño, por efecto directo de la medicación o por “efecto rebote”. Pero en los últimos años hay cada vez más casos publicados en los que los TS mejoran con el uso de metilfenidato. En este sentido, en escolares españoles el tratamiento con metilfenidato de acción prolongada disminuyó las parasomnias y la enuresis, sin modificar el resto de elementos del sueño(Vila et al;2010). El efecto de otros tratamientos como los neurolépticos, bupropion, antidepresivos deben ser tenidos en cuenta.

    TRATAMIENTO
    Un adecuado tratamiento de los TS permite:
    - Mejorar el sueño y la sintomatología diurna de los trastornos (epilepsia, trastornos de comportamiento, mejoría cognitiva…)
    - Reducir estrés y ansiedad de los cuidadores, lo que mejora la dinámica familiar (70% de los familiares con TEA sufren TS)(Wiggs et al;2001).
    Antes de iniciar cualquier tratamiento, es necesario identificar la causa del TS, así por ejemplo si el problema fundamental es el SAHS el tratamiento será específico: adenoamigdalectomía o CPAP. Una vez descartados los trastornos de sueño primarios, que tienen tratamientos específicos, es necesario identificar posibles comorbilidades e iniciar un tratamiento multimodal(Hollway et al; 2011):
    • Establecer una adecuada higiene de sueño ha mostrado ser una medida claramente efectiva. Aunque debe ser individualizado, hay unas recomendaciones generales (Jan et al; 2008)(Escalona et al;2001).
    [“Normas para una adecuada higiene del sueño.jpg”]

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    Tratamiento conductual para promover un adecuado sueño: En casos en los que la causa principal son los malos hábitos o la ansiedad es eficaz hasta en el 94%. Se han demostrado útiles los mecanismos de extinción, extinción gradual, terapia de control de estímulos, cognitivas, cronoterapia y luminoterapia(Vriend et al; 2011).
    • En pacientes con TDAH es fundamental reevaluar la medicación. En caso de estar recibiendo tratamiento con estimulantes puede ser útil cambiar por otros con mejor perfil farmacocinético: vida media más corta, que “efecto rebote” no se produzca en las horas previas al sueño. Otra opción es sustituirlo por medicación no estimulante(atomoxetina). El único estudio que comparó el efecto sobre el sueño de metilfenidato (3 dosis/día) y atomoxetina (2 dosis/día) observó que disminuyó la latencia de sueño y mejoró la calidad del mismo con atomoxetina, mientras que con metilfenidato fueron menos frecuentes los despertares(Sangal et al;2006). 
    Tratamiento farmacológico: En muchas ocasiones no es suficiente con el tratamiento conductual, higiene de sueño y ajuste de medicación por lo que es necesario asociar un tratamiento farmacológico. El fármaco que ha demostrado mayor eficacia hasta en un 85% con mínimos efectos adversos es la melatonina. En un reciente meta-análisis en el que analizan >20 estudios concluye que la administración de 3-6 mg/día de melatonina alarga la duración del sueño y disminuye la latencia, al igual que mejora los síntomas diurnos.  Especialmente efectiva en trastornos que asocien déficit visual, alteraciones del ritmo circadiano y TEA(Wasdell et al; 2008). En  ocasiones puede ser beneficioso combinar melatonina de acción inmediata y prolongada (Rossignol et al; 2011).
    En caso de ferropenia, puede ser útil el tratamiento con suplementos férricos.
    Otros fármacos menos eficaces incluyen: Benzodiacepinas, útiles en las parasomnias, pero con efectos secundarios graves a nivel cognitivo así como de tolerancia, dependencia y efecto paradójico. El problema del uso de alfa agonistas como la clonidina  es que disminuyen el sueño REM. Otros fármacos como los antihistamínicos (difenhidramina, niaprazina) o neurolépticos, a pesar de ser ampliamente utilizados tienen escasa evidencia. Actualmente se están desarrollando nuevos y prometedores fármacos que pueden ser útiles para el tratamiento de los TS: antidepresivos tricíclicos (trazodona, mirtazapina) y agonistas de receptor de melatonina (ramelteon).

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