• Meningitis bacterianas en niños

     

    CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

    Enfermedad inflamatoria de las leptomeninges (aracnoides y piamadre) causada por la presencia de alguna bacteria en el LCR. También se acepta la definición para alteraciones en la citoquímica del LCR con cúltivo estéril pero con hemocultivo positivo para una bacteria compatible. La sospecha de una meningitis bacteriana es una emergencia médica.

    La incidencia de meningitis bacteriana ha disminuido drásticamente tras la vacunación universal en la edad pediátrica contra Haemophilus influenzae tipo b y Neisseria Meningitidis tipo C. Actualmente también está disminuyendo gracias a la vacunación no universal frente al neumococo.

    El pico de máxima incidencia continúa presentándose en lactantes menores de 2 meses.

    ETIOLOGÍA

    La etiología depende de distintos factores (Marín Ferrer, M. et al; 2011).

    - Factores epidemiológicos: Estación del año, lugar de adquisición, asistencia o no a guardería, estado vacunal, grado de desarrollo socioeconómico e hiperemia de la enfermedad entre otros.

    - Edad del niño: Por orden de frecuencia los microorganismos más frecuentes en cada grupo son los siguientes:

    • Menores de 1 mes: S.agalactiae y E.Coli; y con menor frecuencia Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus y enterococo.
    • De 1 a 3 meses: S.agalactiae, E.Coli, Meningococo, Neumococo y H.influenzae.
    • Mayores de  3 meses: N.Meningitidis (sobre todo tipo B), Neumococo (sobre todo en menores de 2 años y/o asociado a foco otorrinolaringológico) y H.Influenzae (ha disminuido drásticamente por la vacunación).

    - Presencia de patología asociada:

    • Tras trauma craneal, neurocirugía o portadores de una válvula de derivación ventriculoperitoneal (VDVP): s.aureus, s.epidermidis, bacilos gran negativos y s.pneumoniae.
    • Inmunodeprimidos: neumococo, bacilos Gram negativos (incluyendo la P. aeruginosa) y Listeria monocytogenes.

    DIAGNÓSTICO (Sheldon L Kaplan;  2011).

    Las manifestaciones clínicas de las meningitis bacterianas son variables y  no específicas. No hay ningún signo patognomónico. El síndrome meníngeo es característico de la meningitis pero no exclusivo ya que puede presentarse en otras patologías como faringoamigdalitis, adenitis cervical, abscesos faríngeos, artritis/osteomielitis vertebral, neumonía, tumores, hemorragia subaracnoidea…etc. Se presenta en el 60-80% de los niños con meningitis bacteriana al inicio de la clínica y en aproximadamente un 25% de los niños con otra patología.

    La toma previa de antibióticos orales no afecta a la clínica de presentación de la meningitis aunque si a las pruebas complementarias como el cultivo del LCR o los hemocultivos.

    Como en cualquier otra patología la anamnesis y la exploración física son fundamentales. En líneas generales suele comenzar con una fase prodrómica con fiebre y síntomas de infección del tracto respiratorio superior u otitis media. Posteriormente la clínica varía según grupos de edad.

    Los menores de 3 meses presentan una sintomatología inespecífica, con fiebre sin foco o hipotermia. Letargia, alteraciones del sueño, irritabilidad, convulsiones, llanto agudo, rechazo de tomas, vómitos, distensión abdominal e ictericia.  El abombamiento de la fontanela anterior o diástasis de suturas son generalmente tardíos.

    En los lactantes de 3 a 24 meses la meningitis suele cursar con fiebre elevada, alteraciones del nivel de conciencia, nauseas, vómitos. En menores de 18 meses se puede producir abombamiento de la fontanela anterior y es importante medir el perímetro cefálico ante la sospecha inicial. En lactantes mayores de 18 meses pueden aparecer signos meníngeos.

    A partir de los 2 años de edad la clínica se caracteriza por un  Síndrome meníngeo  con fiebre elevada, cefalea intensa holocraneal o frontonucal, vómitos, irritabilidad o alteración del nivel de conciencia, fotofobia, rigidez de nuca y signos meníngeos (Kernig y Brudzinski). Puede haber exantema petequial o púrpura (sobre todo en meningitis meningocócica).

    - Pruebas complementarias:

    1.- Se realizarán pruebas generales como gasometría,  perfil hepatorrenal y reactantes de fase aguda como la proteina C reactiva y/o procalcitonina.

    2.- El hemograma generalmente presenta leucocitosis con neutrofilia, siendo la leucopenia o neutropenia un signo de mal pronóstico.

    3.- Estudios de coagulación con productos de degradación del fibrinógeno (PDFs). Pruebas cruzadas ante la sospecha de coagulación intravascular diseminada.

    4.- Hemocultivo.

    5.- En pacientes menores de 24 meses se realizará análisis sistemático de orina y sedimento y urocultivo.

    6.- Si hay lesiones cutáneas se recogerá un Gram del raspado.

    7.- La prueba diagnóstica por excelencia es la Punción lumbar (PL). Se extraerán 3 tubos distintos; el primero para citoquímica, útil para una diferenciación inicial entre meningitis bacterianas

    m_bact_tabla_i.jpg

    y víricas [Tabla I. Características del Líquido cefalorraquídeo(LCR)], el segundo para estudio de tinción de Gram y cultivo de bacterias y un tercer tubo para PCR de enterovirus y virus herpes simplex y cultivo de virus. [Tunkel AR, et als. 2004]

    La PL está contraindicada si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, coagulopatía grave, plaquetopenia <30.000 o infección de la zona de la PL.

    En el caso de que el paciente presente focalidad neurológica, alteración del nivel de conciencia o papiledema, se realizará una tomografía computerizada (TC) cerebral  urgente antes de la realización de la punción lumbar. En caso de que la TC no pueda hacerse inmediatamente se debe iniciar tratamiento antibiótico y posteriormente realizar la TC y PL.

    Si la PL es traumática se utilizará una fórmula para corregir el número de células presentes en el LCR así como las proteinas. Como norma general 1000eritrocitos/mm3 ↑ 15mg/dL de proteinas y 1-2 leucocitos.

    m_bact_imagen1.jpg

    TRATAMIENTO [Tabla II. Score de Boyer Modificado (para >3meses)]

    m_bact_tabla_ii.jpg

    El tratamiento  se basa en 3 pilares. (Marín Ferrer, M. et al; 2011).
     

    - Tratamiento de soporte (ABCD)

    • Monitorizar estado general, constantes, diuresis, estado neurológico y síntomas de hipertensión intracraneal.
    • Fluidoterapia: Adecuada a las necesidades basales del niño, según edad y peso, de agua y electrolito; sin restricciones y aportando líquidos isotónicos (suero salino fisiológico), para evitar la hipoosmolaridad del suero y la hiperglucemia. Si hay hipertensión intracraneal se administrará analgesia, se elevará el cabecero de la cama 30º y se administrará suero hipertónico y manitol si precisa.
    • Son criterios de ingreso en UCI pediátrica: inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, hipercapnia, acidosis metabólica, hiponatremia severa(<125mEq/L), alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica, convulsiones, signos de hipertensión intracraneal, púrpura cutánea, datos de CID  y todos los neonatos.

    - Tratamiento antiinflamatorio. Corticoides.

    El uso de corticoides en meningitis de etiología desconocida debe ser individualizado,  considerando riesgos y beneficios de su administración (Sheldon L Kaplan; 2010a).

    Se administran bolos de dexametasona iv a 0.6mg/kg/día cada 6horas durante 2 días y la primera dosis debe administrarse preferiblemente antes de la  1ªdosis de antibiótico. No se ha demostrado la utilidad cuando  se administra transcurrida más de una hora desde que se aplicó la primera dosis de antibióticos.  Su uso se basa en que la  terapia corticoidea reduce la presión intracraneal y modula la producción de citoquinas por lo que secundariamente previene el riesgo de complicaciones neurológicas. Su utilización reduce la hipoacusia sensorial secundaria a meningitis por Hib pero no se ha demostrado claramente su eficacia en meningitis por neumococo ni meningococo aunque en el caso del neumococo parece reducir las secuelas neurológicas.[McIntyre P, et als. 2007].

    Dado que  la corticoterapia puede limitar la eficacia del antibiótico al disminuir el paso de antibióticos al LCR  se debe realizar una PL de control a las 24-48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico para comprobar la esterilización del líquido.

    Está contraindicada su utilización en menores de 1 mes y en pacientes con anomalías previas en el sistema nervioso central

    -  Tratamiento antimicrobiano.

    a) Antibioterapia empírica: [Tabla III. Tratamiento antibiótico empírico en meningitis bacteriana no filiada etiológicamente]

    m_bact_tabla_iii.jpg


    Es fundamental iniciarla precozmente y dependerá de la edad del niño y el resultado del Gram del LCR [Tabla IV. Tratamiento antibiótico según gram del LCR]. Si por cualquier motivo no se puede realizar la punción lumbar  se iniciará la antibioterapia lo más precozmente posible cubriendo los gérmenes más frecuentes según la edad del niño.

    m_bact_tabla_iv.jpg

    b) Antibioterapia específica:
    Dependerá del cultivo del LCR y de las resistencias del microorganismo encontrado.[Tabla V. Tratamiento antibiótico según cultivo de LCR.] [Tabla VI. Dosificación de los antibióticos propuestos]

    m_bact_tabla_v.jpg
    m_bact_tabla_vi.jpg

    .

    PRONÓSTICO (Sheldon L Kaplan; 2010b).

    El pronóstico mejora sustancialmente con el inicio precoz de la antibioterapia.

    Son factores de mal pronóstico la edad inferior a 2 meses, desnutrición, la disminución del nivel de conciencia, la presencia de shock séptico, coagulación intravascular diseminada, convulsiones o síndrome de secreción inadecuada de ADH. También la hipoglucorraquia (<20mg/dL) y la positividad del cultivo de LCR tras inicio de antibioterapia.

    El pronóstico también está influenciado por el agente etiológico; la meningitis neumocócica es la que tiene mayor morbimortalidad.

    El 15-25% de los supervivientes tienen secuelas neurológicas como hipoacusia neurosensorial, epilepsia, retraso mental, alteraciones del comportamiento o aprendizaje, alteraciones motoras y/o sensitivas.

    PREVENCIÓN EN MAYORES DE 1 MES (Manrique Martinez. I, et al; 2011).

    La vacunación universal contra Hib y Meningococo, y la vacunación no universal contra neumococo,  han disminuido drásticamente la incidencia de  meningitis bacterianas.[Nigrovi LE, et als. 2008].

    En la meningitis por Hib o meningococo  se hará profilaxis de todos los contactos estrechos (domésticos o escolares) lo antes posible; preferiblemente en las primeras 24 horas tras el diagnóstico. El objetivo es erradicar los microorganismos de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto íntimo con el enfermo y prevenir de esta forma casos secundarios. [Fernando Baquero-Atigao; 2008]

    - Meningitis meningocócica: [Michael Apicella, MD; 2012]

    a)  Indicaciones:

    Convivientes del enfermo

    Personas con contacto frecuente y continuado con el enfermo

    En < 2 años se administrará quimioprofilaxis a toda la escuela si aparecen 2 casos (si sólo hay 1 se administrará a esa clase)

    En > 2 años se administrará quimioprofilaxis a  contactos estrechos, incluyendo compañeros de clase.
    b) Tratamiento:  Rifampicina vo 10mg/kg/dosis cada 12 horas 2 días (máx. 600mg/dosis)

    - Meningitis por Hib:[Sylvia Yeh; 2011]

    a)  Indicaciones:

    Convivientes del enfermo siempre que haya <5 años.

    Contactos habituales del enfermo <5 años.

    b)  Tratamiento:  Rifampicina vo 20mg/kg/dosis cada 24 horas 4 días (máx. 600mg/dosis).

    - Meningitis neumocócica: no existe quimioprofilaxis.

    BIBLIOGRAFÍA

    • Apicella Michael, MD. Treatment and prevention of meningococcal infection. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

    • Baquero-Atigao Fernando, Vecino López Raquel, del Castillo Martín Fernando. “Meningitis bacterianas”. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP. 2008.

    • Marín Ferrer, M, Ordoñez Saez. O, Palacios Cuesta. A, “Meningitis Aguda”. Manual de Urgencias de Pediatría Hospital Doce de Octubre. 2011.

    • Manrique Martinez. I, et al. Guia de tratamiento de las Enfermedades Infecciosas en Urgencias Pediátricas. 3ª edición. 2011.

    • McIntyre P, Berkey C, et al. Dexamethasone as Adjunctive Therapy in Bacterial Meningitis. JAMA 1997; 278: 925-931

    • Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R,. Bacterial Meningitis Study Group of  the Pediatric Emergency Medicinie Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Children with bacterial meningitis presenting to the emergency department during the pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med 2008; 15:522.

    • Sheldon L Kaplan, MD.  Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children older than one month of age. In: UpToDate,  Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.

    • Sheldon L Kaplan, MD. Dexamethasone and other measures to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in children. In: UpToDate,  Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

    • Sheldon L Kaplan, MD. Treatment and Prognosis of Acute Bacterial Meningitis in Children older than one month of Age. In: UpToDate,  Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010.

    • Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1267.

    • Yeh Sylvia, MD. Prevention of Haemophilus influenzae infection. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.