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Fecha publicación: 05-10-2015
Autor: Adrian Garcia Ron

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  Como venimos haciendo referencia en esta serie de post, la malnutrición se presenta hasta en un 40–90% de los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil (PCI). La nutrición enteral debe considerarse en todos los niños con alteraciones graves de la deglución, incapacidad para la alimentación oral y aquellos casos en los que no seamos capaces de conseguir un aporte de calorías y nutrientes suficiente por vía oral para conseguir un crecimiento, ganancia de peso e hidratación adecuados. En este último post sobre nutrición en PCI, abordaremos la alimentación enteral en estos pacientes.

 

Los problemas digestivos influyen negativamente sobre el estado de salud y la calidad de vida en los niños con PCI. El soporte nutricional debería ser considerado como un paso más en nuestra valoración sistemática de los pacientes. Sin embargo, disponemos de poca información que nos facilite los pasos a seguir y existen grandes diferencias según el centro hospitalario en el que se realice el seguimiento.

El neuropediatra, además de ser el responsable del diagnóstico y tratamiento de la mayoría consecuencias asociadas a la parálisis cerebral (trastornos motores, epilepsia, retraso mental…etc), debería situarse como la figura de referencia para estos niños y sus familiares y adquirir las competencias necesarias para identificar de forma precoz otras comorbilidades asociadas como la desnutrición, ya que un diagnostico y tratamiento precoz pueden mejorar su calidad de vida.
Como ya señalamos en el post anterior, podemos encontrarnos con distintos perfiles de pacientes que necesitarán intervención nutricional con alimentación enteral:
- Niños capaces de recibir alimentación por vía oral pero que no cubren sus necesidades energéticas con las comidas principales.
- Niños incapaces para la alimentación por boca, por alteración grave de la deglución, con aspiraciones frecuentes o incapacidad para cubrir las necesidades con la alimentación oral que necesitarán si o si, de una alimentación enteral.

El objetivo del aporte complementario nutricional es aportar las cantidades necesarias de energía y nutrientes para un adecuado crecimiento y desarrollo. Nosotros planteamos la seguir una serie de pasos de forma sistemática que nos permita poder establecer el momento optimo de la intervención.

1º Enseñar a las familias a colocar a sus hijos en una postura adecuada durante las comidas.

2º Cuando no sea suficiente, podemos plantear el uso de espesantes para reducir el riesgo de aspiración y mejorar el momento de la comida tanto para el niño como para el cuidador. De esta manera podemos reducir la duración, la  necesidad de masticar, la fatiga y por tanto evitar que la comida se convierta en un momento desagradable.
Dentro de los espesantes que podemos encontrar en el mercado, distinguimos entre aquellos realizados a expensas de una base de almidón y los que están  constituidos por una base de maltodextrinas y gomas alimentarias amilasa-resistentes que protegerán el alimento espesado de la acción de la Amilasa salivar. Estos últimos mantiene la consistencia deseada de la comida o los líquidos espesados durante más tiempo (Por ejemplo, Nutilis Powder).

3º Si el estado nutricional del niño no mejora o existe una pérdida ponderal mantenida en el tiempo, debemos plantearnos el uso de suplementos nutricionales. Utilizamos preparados comerciales a partir de año de vida, mezclados con la comida normal del niño (por ejemplo Fortini CF en polvo  que aporta 30 Kcal por cada cacito de 6,1 gr) o en forma preparados líquidos embotellados, que administraremos fuera de las horas de las comidas para evitar que la saciedad disminuya la ingesta de alimentos. En este caso, elegiremos según el grado de desnutrición, dietas completas comercializadas en presentaciones líquidas listas para tomar, normoproteicas y normocalóricas (1 Kcal/ml) en casos leves o moderados (por ejemplo Fortini 1.0 Multi Fibre) o Hipercalóricas (>1,5 Kcal/ml) en casos graves (Fortini Multi Fibre). Podemos dar entre una y tres botellas de 200 ml al día si solo queremos suplementar la dieta del niño o bien entre 4 y 6 para una dieta completa (tanto por vía oral como por SNG).

4º Si la vía oral se viese comprometida por problemas de deglución, debemos considerar la indicación de nutrición enteral. La nutrición enteral (NE) es una  técnica de alimentación artificial que consiste en administrar una fórmula alimentaria líquida de características especiales en diferentes zonas del tracto digestivo. La elección de la vía de acceso depende del estado nutricional y clínico del paciente, así como de la duración prevista de la nutrición. Las sondas nasogástricas (SNG) o nasoyeyunales (SNY) serán las elegidas para periodos cortos de tiempo como en hospitalizaciones o enfermedades intercurrentes que dificultan la alimentación (enfermedades infecciosas, procesos respiratorios agudos…etc). Sin embargo, la solución definitiva será la gastrostomía, pues ha demostrado mejorar la ganancia de peso, disminuir el tiempo dedicado a la alimentación y mejorar la calidad de vida de los cuidadores sin complicaciones graves.

Una fórmula de nutrición enteral es una solución constituida por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Según la capacidad que tenga para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente, hablaremos de:
- Fórmula nutricionalmente completa: fórmula que administrada como única fuente alimentaria es capaz de cubrir el 100% de los requerimientos nutricionales.
- Suplemento nutricional: fórmula habitualmente incompleta, con alta concentración calórica y/o proteica, que se añade a una dieta oral insuficiente para completarla o reforzarla.

En la actualidad no recomendamos dietas caseras compuestas por alimentos naturales cocinados y triturados si tratamos de nutrir al paciente mediante una sonda enteral: esto se debe a que no podemos precisar con exactitud la cantidad de nutrientes administrados, el riesgo de contaminación y la necesidad de utilizar sondas de gran calibre para evitar la obstrucción de la sonda.

La gran cantidad de preparados existentes en el mercado, permite la selección de la fórmula más adecuada a las características del paciente que estamos tratando (gravedad de la enfermedad, el grado de alteración de la función gastrointestinal y los trastornos nutricionales asociados). Según estos factores seleccionaremos una fórmula u otra teniendo en cuenta su distribución de macronutrientes, porcentaje y características proteicas (normoproteicas o hiperproteicas y poliméricas, oligoméricas…etc respectivamente), su densidad calórica (normocalóricas o hipercalóricas), la osmolaridad (lo ideal es que sea similar a la plasmática, aproximadamente 300-330 mOsm/l para una mejor tolerancia), la presencia o no de fibra (especialmente importante en el paciente con PCI, ya que el estreñimiento puede estar presente en más de la mitad de los pacientes) y la forma de presentación (preferiremos forma líquidas ya preparadas para evitar errores de dosificación).

En nuestro caso utilizamos formulas completas ya preparadas, poliméricas, normoproteicas, con fibra (salvo contraindicación) y con un aporte calórico que variará según el grado de desnutrición. Así en niños con edades entre 1-6 años recomendamos Nutrini MF si no tiene aumentadas las necesidades calóricas o Nutrini Energy MF si existe desnutrición moderada o grave. Para niños mayores de 7 años utilizamos Nutrini Max o Max Energy según tenga o no aumentadas las necesidades calóricas.

Con esta serie de post, hemos querido incidir en la importancia de la comorbilidad digestiva en los niños con PCI por ser una de las más frecuentes y uno de los determinantes de su calidad de vida. Los neuropediatras debemos conocer y al menos saber orientar las distintas patologías que asocian estos niños a su trastorno motor e incluir en nuestra entrevista clínica dirigida, preguntas orientadas a conocer posibles dificultades para la alimentación, su estado nutricional y otras posibles complicaciones asociadas que nos permitan identificar de forma precoz estos trastornos. Además deberíamos adquirir las competencias mínimas para su tratamiento mientras es valorado por un especialista en digestivo.


Referencias:
1. Fung, E.B., et al., Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc, 2002. 102(3): p. 361-73.
2. Marchand V, Motil KJ. Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:123–35.
3. MorenoVillares JM, Galiano Segovia MJ, Valero Zanuy MA, León Sanz M. Alimentación en el paciente con parálisis cerebral. Acta Pediátr Esp. 2001;59(1):17-25.
4.  Bell, K.L. and L. Samson-Fang, Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J Clin Nutr, 2013. 67: p. S13-S16.