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Fecha publicación: 28-06-2015
Autor: Adrian Garcia Ron

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 Como ya hicimos referencia en el post anterior, la malnutrición se presenta hasta en el 40–90% de los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) debido a una etiología multifactorial. Si a esta elevada prevalencia de trastornos nutricionales, le sumamos un mayor riesgo de hipocrecimiento, déficit de micronutrientes y osteopenia, podemos hacernos una idea de la importancia que tiene el realizar un adecuado y equilibrado soporte nutricional en estos niños. Por tanto, es de gran importancia el diagnóstico e intervención terapéutica precoz de los trastornos nutricionales, pues condicionan el pronóstico y la calidad de vida de estos niños. En este segundo post sobre el tema, intentaremos hacer una aproximación general y práctica sobre el cálculo de las necesidades energéticas en estos pacientes, las diversas situaciones o perfiles nutricionales que  podemos encontrarnos y daremos algunas pinceladas sobre la nutrición enteral.

El estado nutricional de un individuo es la resultante final del balance entre ingesta y requerimiento de nutrientes. En todos los niños y por lo tanto, también en aquellos con PCI, cualquier factor que altere este equilibrio repercute rápidamente en el crecimiento y desarrollo. Debido a la prevalencia de trastornos nutricionales en este grupo de pacientes, consideramos imprescindible difundir entre los profesionales responsables de su seguimiento, la necesidad de incluir dentro de un marco multidisciplinar, la valoración nutricional en los controles periódicos en consulta.
Definimos los requerimientos nutricionales como las cantidades diarias medias de nutrientes esenciales, que se estiman suficientes para satisfacer las necesidades fisiológicas de un individuo. El requerimiento energético de los niños con PCI podría ser menor que el de un niño sano según el grado de discapacidad motora, su nivel de actividad física y/o el subtipo, semiológicamente hablando, de PCI (espástica, distónica, hipotónica…etc). La forma más precisa de calcularla independientemente del paciente tipo, sería mediante la realización de calorimetría indirecta. Sin embargo, su realización a todos los niños con PCI es una utopía y debemos basarnos en el cálculo del gasto energético basal normal o en la utilización de diversas fórmulas específicas como la de Culley o Krick:


- Culley: establece una fórmula basada en la clasificación de la la Gross Motor Function  Classification System (GMCS) y plantea la siguiente fórmula.

 Talla (cm) x  Factor de actividad (Grado I GMFCS= 14,7 +/- 1,1 kcal/cm, Grado  II-III= 13,9 +/- 1,1 kcal/cm, Grado IV-V= 11,1 +/- 1,1 kcal/cm).


- Krick:
Gasto energético en reposo (GER) x Tono x Factor de actividad + Crecimiento
• Tono: Hipertonía= 1,1; Hipotonía= 0,9.
• Factor de actividad: Postración= 1,15; Silla de ruedas= 1,2; Gateo= 1,25; Ambulatorio= 1,3.
• Crecimiento: ganancia de peso (gr)/día x 3-5 Kcal/día.
• GER: calculado según la Ecuación Schofield

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Una vez calculadas la necesidades calóricas del niño, podemos encontranos con diversas situaciones:

1. Niños con capacidad para la alimentación oral que cubren todas sus necesidades. Estos pacientes no precisan ninguna intervención y pueden recibir alimentación vía oral. La consistencia de los alimentos será acorde con el grado de compromiso neurológico. Evaluaremos el grado de sostén cefálico y tronco, su desarrollo oromotor  o capacidad de succión/masticación-deglución…etc Según todo esto decidiremos una alimentación normal, semisólida o “turmix” (preparados de puré, triturados o picados).

2. Niños capaces de recibir alimentación por vía oral pero que no cubren sus necesidades energéticas con las comidas principales. En estos pacientes podemos recurrir a tomas adicionales de alimentos calóricos (helados y/o dulces, mantequillas, aceites, cremas) o módulos (famosos “batidos”) comerciales de hidratos de carbono, lípidos o mixtos, que aumentan el contenido calórico sin modificar el volumen. Si estas medidas no son eficaces, podemos utilizar fórmulas poliméricas normocalóricas o hipercalóricas (1,5-2 Kcal/100ml). La mejora de estas fórmulas con la adición de fibra o la incorporación de seroproteínas en su composición ayudan al manejo de otros síntomas digestivos como el estreñimiento o el retraso del vaciamiento gástrico. 

3. Niños capaces de recibir alimentación por vía oral y con tendencia al sobrepeso: en este reducido grupo de pacientes, las medidas irán encaminadas a disminuir los aportes calóricos.

4. Niños incapaces para la alimentación por boca, por alteración grave de la deglución, con aspiraciones frecuentes o incapacidad para cubrir las necesidades con la alimentación oral es necesaria la nutrición enteral. La elección de la vía de acceso depende del estado nutricional y clínico del paciente, así como de la duración prevista de la nutrición. Las sondas nasogástricas o nasoyeyunales serán las elegidas para periodos cortos de tiempo como en hospitalizaciones o enfermedades intercurrentes que dificultan la alimentación (enfermedades infecciosas, procesos respiratorios agudos…etc). Sin embargo, la solución definitiva será la gastrostomía que ha demostrado mejorar la ganancia de peso, disminuir el tiempo dedicado a la alimentación y mejorar la calidad de vida de los cuidadores sin complicaciones graves.

Por tanto, la nutrición enteral debe considerarse en niños con alteraciones graves de la deglución e incapacidad para la alimentación oral, así como en aquellos casos en los que no seamos capaces de conseguir un aporte de calorías y de nutrientes suficiente por vía oral para conseguir un crecimiento, ganancia de peso e hidratación adecuados. Puede realizarse en tomas fraccionadas, enteral continua o continua nocturna. Los preparados  disponibles varían según de la edad y la vía de acceso. Por ejemplo, cuando disponemos de gastrostomía, podemos usar dietas trituradas o formulas poliméricas completas (homogenizadas para lactantes o adultos), mientras que si lo que tenemos es una sonda nasogástrica, como los productos semisolidos pueden obstruirla, utilizaremos directamente formulas polimericas completas o leche en los lactantes.

La composición y marcas de las distintas fórmulas comerciales no es objeto de este post y posiblemente sea abordado en mayor profundidad en un tercero que complete definitivamente el tema.

Podemos concluir insistiendo en la necesidad de aprender a determinar las necesidades nutricionales de nuestros pacientes con PCI así como a clasificarlos según los perfiles anteriormente descritos, para establecer de forma precoz la mejor vía de administración y tipo de alimentos que disminuyan el riesgo nutricional.

 

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