• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

    I. CONCEPTO


    El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los niños escolares.


    Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención no adecuados a su edad, que les ocasiona dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas, con problemas de adaptación en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento.


    II. DIAGNÓSTICO


    Para el diagnóstico del TDAH se recomienda emplear los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR o CIE-10. Ambos coinciden en que los síntomas deben aparecer antes de los 7 años, se han de mantener a lo largo del tiempo (al menos 6 meses), se han de presentar en diversas situaciones, han de causar un deterioro funcional, y no pueden ser mejor explicados por otros trastornos.


    El diagnóstico y seguimiento del TDAH es exclusivamente clínico. Debe hacerse mediante entrevistas clínicas a los padres y al paciente, obtención de información de la escuela (mediante las escalas de evaluación), revisión de antecedentes familiares y personales, y exploración física y psicopatológica.


    Algunas escalas para TDAH son: ADHD rating scale-IV (DuPaul 1998, versión traducida y validada por Servera y Cardó 2007), escalas EDAH validación para niños españoles del Conners rating scale (Farré y Narbona 1997) y SNAP-IV (Swanson, Nolan y Pelma, 2003) de la que no se dispone de varemo español.


    No están indicadas las pruebas de laboratorio, de neuroimagen (TAC/RMC) o neurofisiológicas (EEG), a menos que la valoración clínica lo justifique.


    A. Diagnóstico diferencial del TDAH


    El primer paso es descartar que la conducta d el niño sea normal. Para ello, es importante valorar la cantidad e intensidad de los síntomas, la permanencia en el tiempo y su impacto funcional. El diagnóstico diferencial se especifica en la Tabla I. 


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    B. Factores de buen pronóstico.


    Son factores de buen pronóstico los que a continuación se citan:


    • Inteligencia no baja y buena salud general.
    • Estabilidad emocional familiar y salud  física y psíquica de sus miembros
    • Nivel socioeconómico y académico-cultural alto.
    • Buena autoestima y sin dificultades en las relaciones interpersonales.
    • Ausencia de comorbilidad conductual (trastorno negativista desafiante o disocial, trastorno bipolar, discordia paternofilial, abuso sustancias).


    El exceso de actividad motora se reduce a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la inatención tienden a mantenerse. Los síntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno en alrededor de un tercio de los pacientes. El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sustancias.


    C. Comorbilidad y tasa aproximada en niños con TDAH. Tabla II


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    III. TRATAMIENTO


    A. Tratamiento psicológico


    Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial para el TDAH en niños y adolescentes en las siguientes situaciones:


    • Los síntomas del TDAH son leves
    • El impacto del TDAH es mínimo
    • Hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensidad de los síntomas entre los padres, o entre éstos y los profesores
    • El diagnóstico de TDAH es incierto
    • Los padres rechazan el empleo de medicación
    • En niños menores de 5 años.


    B. Tratamiento psicopedagógico


    Los niños y adolescentes con TDAH precisan de un programa de intervención individualizado en la escuela que incluya aspectos académicos, sociales y conductuales. Se recomienda adaptaciones en el aula, entrenamiento para docentes, técnicas de modificación de conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicación de normas y límites, presentación de tareas, sistemas de evaluación, etc.). Los programas en la escuela deben implicar a la mayor parte del cuadro docente para facilitar su eficacia.


    C. Tratamiento farmacológico


    El metilfenidato (MTF) y la atomoxetina (ATX) son los fármacos recomendados en la actualidad para tratar el TDAH en niños y adolescentes, por su eficacia y seguridad a las dosis recomendadas, con independencia del subtipo de TDAH, de la edad y del género del paciente. Además puede recomendarse el tratamiento durante años, puesto que no disminuyen su efectividad.


    Se sabe que entre un 65-75% de TDAH son respondedores a estimulantes (MTF). Los estimulantes de acción corta tienen la desventaja de tener que tomarlos 2-3veces/d. Las formulaciones de liberación prolongada ofrecen más confidencialidad y mejoran el cumplimiento del tratamiento. Los regímenes de tratamiento diarios están relacionados también con un mayor cumplimiento.


    La guía de NICE define 3 rangos de dosis de MTF: baja (≤0,4 mg/kg/día), media (>0,4<0,8 mg/kg/día) y alta (≥0,8 mg/kg/día). Y otros 3 para la ATX: baja (<0,8 mg/kg/día), media (>0,8-<1,6 mg/kg/día) y alta (≥1,6 mg/kg/día). No hay una ventana terapéutica global para los pacientes con TDAH, cada paciente tiene una única curva dosis-respuesta; y la mayoría requieren ajustes de dosis.


    La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en:


    • La presencia de trastornos comórbidos (tics, Tourette, epilepsia y ansiedad)
    • Los efectos adversos de los fármacos
    • Las experiencias previas de falta de eficacia
    • Las condiciones que afectan al cumplimiento (dosis en la escuela)
    • El potencial de abuso
    • Las preferencias del niño/adolescente y de su familia


    Recomendaciones farmacológicas:


    • Si hay una respuesta parcial al fármaco, aumentar la dosis hasta la máxima tolerada. Si no hay respuesta con dosis máximas, considerar el fármaco alternativo (otra presentación de MTF o ATX).
    • Si aparecen efectos secundarios, abordarlos de manera sintomática. Si persisten o no se toleran, valorar el cambio de medicación.
    • En caso de utilizar MTF de liberación prolongada (tecnología osmótica) y que no se logre un ajuste adecuado de dosis, se puede añadir MTF de liberación inmediata en el desayuno y/o a media tarde.
    • Si se precisa una acción terapéutica de 12 horas y el niño no sabe tragar comprimidos, puede administrarse MTF con tecnología pellets por la mañana (abriendo la cápsula) y por la tarde de liberación inmediata.
    • Antes del tratamiento realizar un examen físico, TA, auscultación cardíaca, peso y talla. Buscar antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, muerte súbita o síncope relacionado con el ejercicio. Si existieran o hay hallazgos exploratorios anormales se debe realizar un estudio cardiovascular previo al tratamiento
    • Se recomienda un seguimiento regular de la TA, talla y peso. Asegurar un adecuado aporte nutricional si anorexia secundaria al tratamiento.
    • El tratamiento farmacológico con MTF y ATX debería continuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clínica.
    • Los períodos de descanso no están recomendados sistemáticamente. Se pueden incluir períodos sin tratamiento o con una dosis menor, de acuerdo con la familia, con el objetivo de evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no y reducir los efectos adversos.
    • En niños y adolescentes con TDAH moderado o grave, se recomienda el tratamiento combinado, que incluye tratamiento psicológico conductual, el farmacológico y la intervención psicopedagógica escolar.
    • En TDAH con ansiedad o tics asociados, o en síndrome de Tourette, se recomienda el uso de ATX como primera elección.


    BIBLIOGRAFIA


    - Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes (2009). Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid.


    - Farre-Riba A, Narbona J (1997). Conners’rating scales in the assessment of attention defi cit disorder with hyperactivity (ADHD). A new validation and factor analysis in Spanish children. Rev Neurol. 25:200-4.


    - García Pérez A, Expósito Torrejón J,  Martínez Granero MA, Quintanar Rioja A, Bonet Serra B (2005). Semiología clínica del TDAH en función de la edad y eficacia de los tratamientos a las distintas edades. Rev Neurol. 41: 517-524.


    - National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults (2009). Great Britain: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrist.


    - Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (2007). J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry. 46: 894-921


    - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people (2005).


    - Servera M, Cardo E (2007). ADHD Rating Scale-IV in a sample of Spanish school children: normative data and internal consistency for teachers and parents. Rev Neurol. 45: 393-9.