• Clasificación y etiología del estrabismo no paralítico en la infancia

    CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE ESTRABISMO NO PARALÍTICO


    - Según dirección de  la desviación. Endotropia, exotropia. Vertical (hiper-hipotropia)
    - Según momento de aparición
    - Constante-intermitente
    - Relación con la acomodación
    - Estrabismo sensorial. La pérdida de visión impide que actúen los mecanismos fusionales  para conseguir la ortotropia, El resultado son estrabismos de ángulos variables, dependientes de factores acomodativos. En edades precoces predominan las endotropias y a edades más avanzadas las exotropias.


       -  Endotropia congénita
       Por definición aparece en los 6 primeros meses de edad, generalmente de los 2 a 4 meses
    Clínicamente difieren poco los casos asociados a patología neurológica como la parálisis cerebral  de los que no, por lo que es conveniente evaluar neurológicamente a los lactantes con endotropia  congénita
    Presenta las siguientes características:
    -  Endotropia habitualmente  de gran ángulo.
    - Limitación de  la abducción bilateral acompañada generalmente de tortícolis con cara hacia el ojo fijador para fijar en posición de aducción.
    -  Nistagmo en resorte en abducción con dirección al ojo en aducción. Se comporta como  una exageración del nistagmo fisiológico de mirada excéntrica. La oclusión de un ojo puede producir el nistagmo en resorte hacia el ojo fijador
    - Desviación vertical disociada. Consiste en un movimiento predominantemente de  elevación acompañado de exciclotorsión y abducción de un ojo que se desencadena con la oclusión y afecta al ojo ocluido. Frecuentemente ese movimiento es asimétrico en amplitud según se tape un ojo o el otro y puede producirse espontáneamente sin oclusión.


       - Endotropia acomodativa.
       Comitante. Son pacientes con hipermetropías significativas superiores a 2 dioptrías que  al corregir ópticamente la hipermetropía desaparece totalmente la desviación. Los mecanismos fusionales no son capaces de compensar la desviación inducida por la sincinesia acomodación convergencia. 


       -Endotropia comitante  esencial.
      Presenta comitancia horizontal pero puede acompañarse de  síndromes alfabéticos  e hiperfunciones de músculos oblicuos. Raramente  una endotropia comitante aguda   puede ser la manifestación inicial  de un tumor en fosa posterior o una malformación de Chiari tipo 1. No está indicada la prueba de imagen en todo niño con endotropia comitante aguda pero sí se debería estar atento a  la aparición de signos o síntomas neurológicos, y solicitar prueba de imagen en esos casos. . Las meningitis también pueden producir cuadros de endotropias comitantes pero no plantean problemas diagnósticos. La paresia bilateral del VI par asociada a hipertensión intracraneal puede producir una endotropia con pequeña incomitancia que puede pasar desapercibida  



      - Microendotropías.
       Estéticamente pasan desapercibidas, pero detectables con el test de cover.  Los mecanismos de fusión son anómalos, pues de ser normales compensarían el estrabismo. Presentan un escotoma se supresión central, pero el pequeño ángulo de desviación permite la fusión periférica. Esta situación sensorial se denomina síndrome de monofijación.  Pueden evolucionar a estrabismos de  mayor ángulo y generan ambliopías que pueden ser severas. Las microexotropias son poco frecuentes


       - Endotropia parcialmente acomodativa.
       No es una forma de estrabismo independiente sino simplemente una endotropia que no se corrige en su totalidad al corregir el factor acomodativo  (la hipermetropía). Corresponde a formas mixtas  o  a endotropia acomodativa de cierto tiempo de evolución en la que se ha producido contractura de los rectos medios.


      - Exotropia  intermitente.
       Suele aparecer a partir del 2º año de vida. Normalmente se manifiestan más en visión lejana, situaciones de alta luminosidad, baja atención, cansancio o fiebre. Niños mayores pueden referir fotofobia, visión borrosa o cansancio ocular, y rara vez diplopia.  En los periodos que no hay desviación  existe fusión y estereopsis, por lo que la ambliopía es rara. Habitualmente la tendencia es a la estabilidad o empeoramiento, aunque es posible la mejoría espontánea.
       Las exotropias por su carácter intermitente entran en el  diagnostico diferencial de miastenia pero en esta habitualmente hay más músculos implicados, fundamentalmente el elevador del párpado.


       -Exotropia constante
      Es más frecuente como evolución de exotropia intermitente que  como exotropia constante primaria
    La exotropia congénita que es rara y se suele asociar a  parálisis cerebral, se comporta como una exotropia constante y puede asociar desviación vertical disociada.