• Distonías generalizadas primarias

    • Distonías generalizadas primarias

    - Distonía primaria de torsión (DYT1)
    La distonía primaria de torsión (distonía muscular deformante) es un trastorno autosómico dominante con penetrancia incompleta (30% a 40%).
    Es la causa más frecuente de distonía generalizada de inicio temprano, responsable de un 70% de ellas.
    En la mayoría de los casos está causada por una deleción de tres pares de bases, GAG, del gen de la torsina (TOR1A), en el cromosoma 9q34. La torsina  se expresa en varias regiones del cerebro, en las neuronas y no en la glia, incluyendo la sustancia negra, el estriado, el hipocampo y el cerebelo. La expresión es especialmente alta en las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra.
    Los síntomas comienzan a la edad media de 12,5 años (entre los 5 y los 26 años), generalmente en una extremidad. Aproximadamente el mismo número se inicia en un brazo (48%) o una pierna (49%) y la norma es la generalización posterior en los siguientes 5 años en la mayoría de los casos, aunque en ocasiones se mantiene multifocal, segmentaria o focal.
    Considerados en conjunto, alrededor de un tercio de los pacientes quedan  gravemente discapacitadas, confinados a la silla o la cama, y otra tercera parte se ve afectada sólo ligeramente. En general, la discapacidad severa es más probable que ocurra cuando más precozmente comienza el trastorno.

    - Distonía sensible a L-dopa (DYT 5)
    Aunque la distonía sensible a L-dopa (DRD o Enfermedad de Segawa) no supone más de un 5% de las distonías de la infancia su reconocimiento es de gran importancia por su respuesta al tratamiento específico (L-dopa a baja dosis). Su inicio es más precoz que en DYT1 (incluso por debajo de los 2 años de edad), por lo que puede simular una parálisis cerebral infantil. Suele comenzar con un trastorno en la marcha secundario a distonía de los pies y, sin tratamiento, sigue un curso fluctuante con empeoramiento a lo largo del día. Existen 2 formas de DRD: la forma autosómica dominante, por deficiencia en la GTP ciclohidrolasa y la forma autosómica recesiva por déficit de la tirosina hidroxilasa.
    Si no es tratada se desarrollan síntomas de parkinsonismo al comienzo de la edad adulta.
    Respecto al tratamiento la dosis inicial es de 1 mg / kg / día de levodopa, que se puede aumentar gradualmente hasta que hay un beneficio total o efectos secundarios limitantes. La mayoría de los individuos responden a los 4 a 5 mg / kg / día en dosis divididas, pero algunos autores han sugerido dosis de hasta 10 mg / kg / día. Si no hay respuesta a una dosis de 600 mg / día, es muy poco probable el diagnóstico de DRD.

    - Distonía mioclónica (DYT11)
    La distonía mioclónica (DYT 11) es un trastorno heterogéneo desde el punto de vista genético. El inicio es típicamente en la niñez o la adolescencia temprana, con una edad media de aparición de 5 años. Las mioclonías suelen ser el síntoma inicial, generalmente afectan al cuello, los hombros o los brazos, las piernas, y responden al alcohol. La distonía es el primer síntoma en aproximadamente el 20% de los casos (también frecuentemente focales, sobre todo en  cara, cuello y brazos ).
    La tasa de progresión y la gravedad son muy variables, siendo con frecuencia los síntomas leves no progresivos y en ocasiones causando discapacidad marcada en la adolescencia o edad adulta temprana. El curso de las mioclonías y la distonía son a menudo independientes.
    Con frecuencia los pacientes asocian trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad y a menudo un nivel cognitivo ligeramente bajo.

    - Distonía-parkinsonismo de aparición rápida (DYT 12)
    Es un trastorno de herencia autosómica dominante que se caracteriza
    por la aparición súbita de la distonía y parkinsonismo durante la adolescencia o inicio de la edad adulta, que se desarrolla en horas o días y se estabiliza en general a las pocas semanas, con progresión lenta o estabilización posterior. Los síntomas de parkinsonismo son menos intensos que la distonía, y consisten generalmente en bradicinesia, inestabilidad postural e hipofonía.
    Los criterios diagnósticos propuestos consisten en: la aparición brusca de la distonía, asociando características de parkinsonismo, en unos minutos hasta 30 días, la progresión rostrocaudal y los importantes síntomas bulbares. La respuesta al tratamiento sintomático suele ser pobre.

    - Otras formas de distonía primaria generalizada son: distonía DYT 6 (de inicio generalmente en la adolescencia, puede ser similar a DYT 1 o puede comenzar en la musculatura cervical o craneal), DYT 13 (de inicio multifocal o segmentario, con afectación predominante de miembros superiores y musculatura craneal), DYT 16 (de inicio generalmente en un miembro, con generalización posterior, la mayoría de los pacientes asocian síntomas parkinsonianos o piramidalismo).

    BIBLIOGRAFÍA
    Albanese A, Barnes MP, Bhatia KP, Fernandez-Alvarez E, Filippinia G, Gasser T, et al. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. European Journal of Neurology 2006, 13: 433–444
    Asmus F, Gasser T. Dystonia-plus syndromes. Eur J Neurol. 2010 Jul;17 Suppl 1:37-45.
    Brashear A, Dobyns WB, de Carvalho Aguiar P, Borg M, Frijns CJ, Gollamudi S, et al. The phenotypic spectrum of rapid-onset dystonia-parkinsonism (RDP) and mutations in the ATP1A3 gene. Brain. 2007 ;130(3):828-35.
    Bronte-Stewart H, Taira T, Valldeoriola F, Merello M, Marks WJ Jr, Albanese A, Bressman S, Moro E. Inclusion and exclusion criteria for DBS in dystonia. Mov Disord. 2011 Jun;26 Suppl 1:S5-16.
    Fernández-Alvarez E. Dystonia. The paediatric perspective. Eur J Neurol. 2010 Jul;17 Suppl 1:46-51.
    Grosso S, Verrotti A, Messina M, Sacchini M, Balestri P. Management of status dystonicus in children. Cases report and review. Eur J Paediatr Neurol. 2012 Jan 11.
    Lubarr N, Bressman S. Treatment of generalized dystonia. Curr Treat Options Neurol. 2011 Jun;13(3):274-89.
    Nardocci N. Myoclonus-dystonia syndrome. Handb Clin Neurol. 2011;100:563-75.
    Ozelius LJ, Lubarr N, Bressman SB. Milestones in dystonia. Mov Disord. 2011 May;26(6):1106-26
    Pascual-Pascual, SI. Estudio y tratamiento de las distonías en la infancia. Rev Neurol 2006; 43 (Supl 1): S161-8
    Schwarz CS, Bressman SB. Genetics and Treatment of Dystonia. Neurol Clin 27 (2009) 697–718
    Segawa M. Dopa-responsive dystonia. Handb Clin Neurol. 2011;100:539-57.
    Zorzi G, Zibordi F, Garavaglia B, Nardocci N. Early onset primary dystonia. Eur J Paediatr Neurol. 2009 Nov;13(6):488-92.