• Hipotonía del lactante originada por enfermedades musculares

    La afectación muscular en el lactante habitualmente produce hipotonía. Las 2 afecciones fundamentales del músculo durante este período son las miopatías (alteraciones estructurales del músculo no progresivas) y las distrofias musculares (alteración estructural del músculo degenerativa). (Floriach-Robert M. et al. 2001).
    Pueden existir otras afectaciones del músculo de carácter agudo por causas inflamatorias de origen autoinmune (dermatomiositis) ó infeccioso (viral, bacteriano ó parasitario).
    1.- Miopatías: Alteraciones estructurales del músculo no progresivas ó lentamente progresivas. En la patología del lactante hipotónico son relevantes las miopatías congénitas que son un grupo de alteraciones musculares no progresivas por alteración en proteínas del músculo de origen genético que no conllevan la destrucción del mismo.
    Se caracterizan por hipotonía y debilidad generalizada de predominio proximal, e hiporreflexia osteotendinosa presentes habitualmente desde el nacimiento. Puede existir artrogriposis en el neonato, deformidades y retraso motor. La CPK y el EMG pueden ser normales ó estar alterados (Taratuto AL. Et al. 2002).
    La clasificación de estas patologías se basa en los hallazgos estructurales específicos de las biopsias musculares:
    - Enfermedad de los núcleos centrales ó “central core”: herencia AD, locus 19q13.1. Suele presentarse desde el periodo neonatal aunque existe una forma tardía en la adolescencia. Puede cursar con episodios de hipertermia maligna.
    -Enfermedad multinuclear ó mininuclear ó “multicore minicore”: herencia habitualmente autonómica recesiva. Es una forma grave de inicio neonatal con contracturas, afectación respiratoria, miocardiopatía, escoliosis progresiva y oftalmoparesia.
    -Miopatía nemalínica: herencia AD 1(q21-q23). Existen diferentes formas clínicas de presentación: neonatal (la más grave), infantil y del adulto (la más leve aunque es frecuente la miocardiopatía).
    -Miopatía tubular. La forma de herencia varía según la forma clínica, así la forma neonatal está ligada al cromosoma X, la forma infantil es variable y la forma de inicio tardío es AD. La CPK  en este tipo suele estar elevada siempre.
    - Desproporción congénita de tipos de fibras: es típico el inicio en el periodo del lactante con hipotonía, debilidad generalizada y afectación respiratoria, el cuadro suele empeorar hasta los 2 años momento en que puede comenzar una mejoría.
    -Miopatía sarcotubular.
    -Miopatías con cuerpos de inclusión varios.
    -Miopatías congénitas no específicas ó de cambios mínimos
    : grupo de enfermedades con rasgos patológicos inespecíficos en la biopsia que suele evolucionar con un curso clínico benigno.


    Ampliar contenido: http://www.neuropedwikia.es/content/miopatias-congenitas-en-la-infancia.
    2.- Distrofias musculares: http://www.neuropedwikia.es/content/distrofias-musculares-en-la-infancia.


    Las distrofias musculares son enfermedades  genéticamente determinadas que producen degeneración primaria de las fibras musculares, conllevando debilidad muscular y atrofia progresiva.
    Existen diferentes tipos según las proteínas afectadas, las que pueden producir hipotonía en el periodo del lactante son las siguientes:
    - Distrofinopatías: Por afectación de la distrofina, proteína codificada en el gen Xp21.2 (herencia ligada al cromosoma X), que es una proteína de membrana que se encuentra en el músculo liso, esquelético, cardiaco y en el SNC.
    Existen 2 formas clínicas: Enfermedad de Duchenne de debut precoz entre 1-3 años, y la enfermedad de Becker de comienzo más tardío entre los 6-18 años y progresión más lenta.
    La enfermedad de Duchenne cursa con hipotonía, debilidad muscular y disminución progresiva de los ROT, que se evidencia habitualmente en el inicio de la marcha con predominio de afectación a nivel de la musculatura pelviana (maniobra de Gowers positiva, marcha ansarina y dificultades para la carrera y subir escaleras). Puede existir pseudohipertrofia muscular sobre todo a nivel de gemelos, afectación cardiaca e inteligencia limite. La amiotrofia se generaliza progresivamente, la marcha se imposibilita a los 10-13 años, puede desarrollarse insuficiencia cardiaca y respiratoria y el fallecimiento es precoz, en la juventud. 
    El diagnóstico se sospecha por la clínica, niveles muy elevados de CPK sérica (10-50 veces el valor normal), EMG con trazado miopático y estudio genético en linfocitos que demuestre la mutación. La biopsia muscular no es imprescindible, muestra áreas de degeneración y fibrosis.
    El tratamiento es de soporte. Los corticoides han demostrado ralentizar el curso de la enfermedad aunque su uso debe ser considerado individualmente por posibles efectos secundarios contraproducentes. (Matthews DJ et al. 2010).
    - Distrofias musculares congénitas: Es un grupo de enfermedades en las que se afectan las proteínas de la matriz extracelular y transmembrana que enlazan con la distrofina (Cohn RD et al. 2000), algunas implicadas también en el desarrollo embrionario del SNC (constituyen el grupo de las formas sindrómicas con malformaciones del SNC tipo lisencefalia). La herencia es autosómica recesiva en todas.

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    Clínicamente se manifiestan desde el periodo neonatal con hipotonía, debilidad muscular moderada-grave generalizada con afectación facial (no oculomotora) y  frecuentemente artogriposis. Cursan con retraso motor y si existe afectación del SNC con déficit intelectual importante y epilepsia. Curso estático ó poco progresivo, supervivencia limitada por insuficiencia respiratoria y fallecimiento más precoz en las formas sindrómicas con afectación del SNC.
    El diagnóstico de sospecha es clínico. Puede existir elevación de la CPK sérica leve-moderada y el EMG muestra signos miopáticos. La biopsia muestra cambios miopáticos, algunos tipos pueden identificarse con inmuhistoquímica. De gran utilidad es la genética molecular. En las formas sindrómicas la RNM cerebral muestra la afectación ó malformación del SNC. (Muntoni F. et al. 2004).
    Tabla de distrofias musculares congénitas
    - Distrofias miotónicas. http://www.neuropedwikia.es/content/trastornos-miotonicos-en-la-infancia.
    La miotonía es el fenómeno que se produce en determinadas distrofias musculares en las que existe una dificultad a la relajación muscular tras una contracción. Suele empeorar en reposo y mejorar tras la repetición de las contracciones (fenómeno de “warm up”).
    LA CPK suele estar aumentada y en el EMG aparece una descarga miotónica característica. El diagnóstico del subtipo está apoyado en la genética.
    Todas tienen un origen genético y la más frecuente es la Distrofia muscular de Steinert ó DM1 (expansión de más de 50 copias del triplete CTG 19q13.3). Los fenómenos de miotonía aparecen a partir de los 2 años de vida y suele debutar en la adolescencia  con mayor afectación de músculos faciales (facies alargada) y distales, alteración en la conducción cardiaca, catarata subcapsular posterior, retinopatía y en ocasiones déficit intelectual leve.
    Existe una forma de comienzo neonatal por la expansión desmesurada de tripletes CGT que es transmitida casi exclusivamente por la madre (la gravedad del cuadro suele estar en relación con el tamaño de la expansión). (Armendáriz-Cuevas Y et al. 2010)
    En el embarazo los movimientos fetales están disminuidos y puede haber polihidramnios, el neonato presenta atrofia muscular, hiporreflexia, diplejia facial con labios superior en V invertida, trastornos respiratorios y de la deglución. Es frecuente la macrocefalia, dilatación de ventrículos laterales y parálisis del hemidiafragma derecho. A partir de los 6 meses de vida comienza una significativa mejoría motora aunque en casi todos los pacientes asocia un déficit cognitivo ó retraso mental.
    Derivar a Sistema Nervioso Periférico (Beatriz Martínez Menéndez). Distrofias musculares en la infancia.
    BIBLIOGRAFÍA
    - Armendáriz-Cuevas Y, López-Pisón J, Calvo-Martín MT, Moisés VR, Peña-Segura JL. (2010). Myotonic dystrophy. 18 years experience in a neuropaediatric clinic. An Pediatr 72(2):133-8.
    -Cohn RD, Campbell KP. (2000) Molecular basis of muscular dystrophies. Muscle Nerve 23:1456-71.
    -Floriach-Robert M, Cabello A, Simón de las Heras R, et al.(2001). Hipotonía neonatal de causa muscular: análisis de 50 casos. Neurología16:245-53.
    -Matthews DJ, James KA, Miller LA, Pandya S, Campbell KA, Ciafaloni E. (2010). Use of corticosteroids in a population-based cohort of boys with duchenne and becker muscular dystrophy J Child Neurol 25(11):1319-24.
    -Muntoni F, Voit T. (2004). The congenital muscular dystrophies in 2004: a century of exciting progress. Neuromuscular Disorders 14:635-49.
    -Taratuto AL. (2002). Congenital myopathies and related disorders. Curr Opin Neurol 15:553-61.