• Punción lumbar y medición de la presión intracraneal en la infancia

    PUNCIÓN LUMBAR Y MEDICIÓN DE PRESIÓN DEL LCR

    • ASPECTOS GENERALES

    Es un examen que consiste en la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco dural lumbar para análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).
    Su obtención es útil para el diagnóstico de enfermedades que afectan al sistema nervioso central, para la medición de presión, para el drenaje del LCR en situaciones de aumento de presión intracraneal y para la administración de medicaciones.

    • TÉCNICA

    Para la realización de este examen se precisa:
    - Equipo estéril (guantes, gasas, paños, mascarilla).
    - Desinfectante cutáneo: pavidona yodada al 10%.
    - Agujas de punción lumbar con mandril (calibres 20G y 22G) de diferente longitud según el tamaño del niño.
    - Tubos estériles.
    - Anestésico tópico.
    - Manómetro de columna si lo que se quiere es medir la presión del LCR.

    • PROCEDIMIENTO

    Si el paciente es mayor de 2 años, se le coloca en decúbito lateral, con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax sin producir compromiso respiratorio. En lactantes y recién nacidos, se prefiere colocar al paciente sentado, por ser ésta, una postura que compromete menos la vía respiratoria.
    Posteriormente, se aplica anestésico local en la zona de punción con crema (EMLA, unos 60 minutos antes) o con infiltrados de lidocaína 1% (si el niño es más mayor y/o el procedimiento va a ser prolongado).
    Después, se limpia la espalda con la pavidona yodada al 10% realizando círculos excéntricos hasta ambas espinas ilíacas.
    A continuación, con los guantes estériles, se localizan las espinas iliacas posterosuperiores; la línea imaginaria que une ambas espinas, pasa por el espacio L4-L5. Este es el lugar habitualmente utilizado para la punción, pero dado que la médula termina a la altura de L1, cualquier espacio entre L2-L3 y L5-S1 podría ser usado.
    Se  introduce la aguja con el bisel hacia arriba y con una inclinación de unos 10º en dirección cefálica; notará cierta resistencia al atravesar el ligamento amarillo y la duramadre que cederá al penetrar en el espacio subaracnoideo (Figura 1).

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    Se retira el mandril y se procede a la recogida del LCR (unas 10 gotas por tubo, generalmente 2-3 tubos)
    Tras la recogida, introducir de nuevo el mandril y retirar la aguja rápidamente colocando un apósito estéril en el lugar de la punción.
    Al terminar la técnica, se debe permanecer en reposo durante 2-3 horas para evitar la cefalea post-punción.

    • MEDICIÓN DE  PRESIÓN DEL LCR

    Está indicada para confirmar el diagnóstico de hipertensión intracraneal (HTIC) benigna o “pseudotumor cerebri” y siempre tras haber descartado previamente la existencia de lesión ocupante de espacio intracraneal o intraespinal.
    Tras realizar la punción y llegar al espacio subaracnoideo, se coloca el manómetro a través de una llave de 3 pasos permitiendo que el LCR ascienda través del manómetro hasta que pare (pueden haber pequeñas oscilaciones). La altura de la columna se mide en cm (“0”es a nivel de la línea de las apófisis espinosas). Salvo en “psedotumor cerebri”, no conviene que la altura supere los 30 cm.

    • PROBLEMAS CON LA TÉCNICA

    -No progresión de la aguja: se produce al chocar con el hueso. Ante esto, retirar suavemente la aguja buscando otra angulación.

    -“Traumática”: cuando el LCR sale teñido de sangre. Sacar levemente la aguja y esperar a que se aclare. Si esto no ocurre, retirarla y probar en el espacio superior. Si el nuevo intento sigue saliendo con sangre, podría ser traumática o tratarse de hemorragia subaracnoidea.

    -No salida de LCR: si la postura es correcta, rotar la aguja por si hubiera alguna estructura que la estuviera obstruyendo, si no es el caso, retirar e intentar una nueva punción.

    • COMPLICACIONES

    Las complicaciones que se producen son generalmente benignas y transitorias.
    - Cefalea: es la más frecuente. Puede durar desde horas hasta 2 semanas. El tratamiento es el reposo en decúbito evitando esfuerzos, analgésicos e hidratación.
    - Dolor lumbar: probablemente secundario a la contracción muscular por dolor en la técnica. Cede en pocas horas de forma espontánea o con analgesia común.
    - Dolor radicular: al incidir accidentalmente en alguna raíz. Cede en pocas horas espontáneamente o con analgesia común.
    - Hemorragia subdural y epidural espinal: rarísima, salvo coagulopatía. Sospecharla si dolor lumbar intenso y pérdida de fuerza/sensibilidad en miembros inferiores e incontinencia. Precisará evacuación quirúrgica urgente.
    - Herniación cerebral: se evita no realizando la punción cuando esté contraindicada.

    • CONTRAINDICACIONES

    - HTIC: la ausencia del edema de papila no la excluye.
    - Bloqueo espinal.
    - Coagulopatía clínica o analítica.
    - Infección local en el área de punción.
    - Lesión espinal traumática.
    - Disrafismos: como senos dérmicos, lipomas, hemangiomas, pues la aguja podría incidir sobre ellos.