• Diagnóstico de las crisis neonatales

    ENFOQUE DIAGNÓSTICO:
    (Sher 2006)

    Debe ser multidimensional, ya que buscamos definir si la crisis tiene un origen epiléptico o no, conocer y entender su mecanismo fisiopatológico, el momento del insulto y las características de la crisis como localización, extensión, y criterios de gravedad y de pronóstico. Hay que considerar cuatro aspectos:

    - Certeza diagnóstica:
    Buscamos reconocer las crisis epilépticas; para ello lo más útil es la monitorización de vídeo-EEG continuo.  Pero es importante conocer el fenómeno de disociación clínico-eléctrico:

    • Crisis clínica sin correlación en el EEG: ya sea por actividad epiléptica en estructuras subcorticales profundas con poca expresión a nivel cortical o porque no se trate de fenómenos epilépticos en origen sino de fenómenos de liberación.
    • Crisis eléctricas sin correlación clínica: esto ocurre en hasta un 25- 79% en mayores de 37 semanas, un 33-52% en RN de 31 - 37 semanas y hasta un 57% en menores de 31 semanas, según distintos estudios.

    En base a estos aspectos, hay actualmente una necesidad reconocida de monitorizar con EEG, dada la variedad en la presentación de las crisis y la gran controversia acerca de cuándo tratar estos fenómenos.

    Además, hay que considerar que frecuentemente, con la medicación antiepiléptica ocurre el fenómeno de “uncoupling”, donde se suprime  la manifestación clínica gracias a la medicación pero con persistencia de la crisis eléctrica cortical; esto sugiere mayor severidad de la lesión cortical causante de las crisis.

    - Clasificación topográfica:
    Las nuevas técnicas de neuroimagen pueden ayudar a distinguir trastornos neonatales no epilépticos, y en los casos de crisis epilépticas ayudan a definir la localización y la extensión de la lesión a lo largo del neuroeje. Esto es importante de cara a posibles intervenciones terapéuticas y tiene valor pronóstico.

    Para comprender la fisiopatología de los insultos prenatales hay que tener en cuenta la maduración que sigue el SNC fetal y la interacción genética-medioambiental que existe, con una importante variabilidad en la expresión génica individual. Los lugares de lesión en el SNC reflejan el momento madurativo en que ocurre el insulto: una enfermedad que actúa en un momento gestacional concreto, influirá en determinadas regiones específicas más vulnerables en ese momento, causando alteraciones estructurales y funcionales concretas, distintas a si el proceso se produjese en otro periodo de la gestación.

     -Proceso etiológico:
    Los mecanismos fisiopatológicos de enfermedades maternas, placentarias o fetales contribuyen a causar lesión del SNC secundaria a asfixia, inflamación o coagulopatía, en grado variable en función del pleomorfismo genético que exista.

    Existe una relación establecida entre asfixia y corioamnionitis y lesión de la sustancia blanca en el SNC del feto o del RNPT. Ocurre por la extrema vulnerabilidad de los pro-oligodendrocitos (localizados en la sustancia blanca profunda) al efecto sinérgico negativo de la asfixia y la infección / inflamación. Se produce una disrupción del circuito cortical, no sólo de la sustancia blanca sino también de la sustancia gris.

    Parece que la reorganización post-insulto en el neocórtex juega un papel importante en las secuelas en la infancia. Distintos mecanismos fisiopatológicos postnatales pueden exacerbar más aun la lesión del SNC porque promueven más reorganización cortical aberrante, que a su vez desciende el umbral epiléptico en estos niños.

    Las lesiones secundarias a enfermedad vascular oclusiva en fetos más maduros producen infartos, que siguen una distribución vascular más tradicional en la arteria cerebral anterior, media y posterior.

    Hay que considerar el riesgo acumulativo de lesión del SNC a lo largo de los distintos periodos de la gestación, de modo que pueden existir múltiples lesiones resultantes de insultos en distintos periodos madurativos que de forma acumulativa contribuyen a los efectos secundarios negativos sobre la plasticidad neuronal favoreciendo así la epileptogénesis.

    ACTITUD ANTE UNA SOSPECHA DE CRISIS NEONATAL:

    Se debe iniciar una aproximación diagnóstica con idea de iniciar un tratamiento etiológico (si fuera posible) o sintomático precozmente. Para esto la historia clínica detallada incluyendo datos perinatales e historia familiar de crisis en el periodo neonatal junto con la exploración física es fundamental.

    Debemos detenernos, siempre que la estabilidad del niño lo permita y dedicar unos minutos a intentar describir la crisis: la expresión motora y conductual (clónica, tónica, sutil etc…), las manifestaciones autonómicas acompañantes (FC, apnea, respiración, color, cambios pupilares…) y el curso clínico (tiende a repetirse, cede sólo…).

    A su vez hay que valorar el contexto del neonato: su EG y edad post-concepcional, el momento de la crisis (vigilia o sueño), el  estado basal de salud del RN, y el  estado de vigilia previa, durante y posterior al evento.

    El diagnóstico basado únicamente en la clínica tiene falsos positivos (ej: fenómenos paroxísticos no epilépticos) y también falsos negativos (crisis eléctricas sin correlato clínico). Por ello, es fundamental apoyarse en otros medios como son el electroencefalograma y el monitor de función cerebral.

    ELECTROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL (EEG) NEONATAL

    Permitir determinar la naturaleza epiléptica de los eventos críticos, especialmente en las crisis sutiles y en las crisis en el niño sedado o relajado. Define la actividad basal intercrítica y las crisis eléctricas sin correlato clínico. Ayuda en el diagnóstico y en la clasificación de diferentes síndromes neonatales y también proporciona información sobre el pronóstico neurológico. A pesar de su gran utilidad, presenta un 27% de falsos positivos y hasta un 81% de falsos negativos (Mizrahi 2010 a).

    Lo más útil y considerado actualmente el “gold-standard” es realizar un EEG de 16 canales con monitorización por vídeo simultáneo, para ayudar a buscar el posible correlato clínico-eléctrico (Pérez 2008).

    - Criterios para considerar qué es una crisis en EEG
    (Pérez 2008, Fenichel 2007).
    Secuencia brusca de ondas repetitivas, estereotipadas, con un inicio y un fin definidos, de un mínimo de 10 segundos de duración y que evolucionan en frecuencia, amplitud, campo eléctrico y/o morfología. En caso de que aparezca otra, se requiere un mínimo de 10 segundos entre ambos eventos para considerarlos crisis eléctricas distintas.

    - Patrones ictales de EEG (Perlman 2008):

    • crisis focal con trazado de fondo normal
    • crisis focal con trazado de fondo anormal
    • crisis multifocales.

    - Patrones intercríticos:

    • patrones periódicos focales
    • trazado normal
    • lentificado
    • ondas agudas
    • trazado focal y multifocal
    • de bajo voltaje
    • hipoactivo / plano
    • de salva-supresión (burst-suppression).

    Estos dos últimos trazados tienen un mal pronóstico evolutivo. Ninguno de los trazados es patognomónico de ningún síndrome epiléptico neonatal.

    La interpretación del EEG no siempre es fácil ya que en niños mayores y adultos, la presencia de ondas picudas en el EEG indica actividad epiléptica intercrítica, mientras que en neonatos, algunos tipos de ondas agudas unifocales o multifocales pueden sugerir lesión focal o lesión más difusa respectivamente, o pueden tener un significado diagnóstico incierto. Además es importante considerar que con el EEG se valora actividad cortical, de modo que crisis eléctricas subcorticales pueden no registrarse y pasar desapercibidas (Perlman 2008).

     


    - Duración y topografía de la crisis
    (Perlman 2008)

    • -Estatus epiléptico: La definición clásica empleada en niños mayores es: al menos 30 minutos de crisis continuas o dos crisis consecutivas sin recuperación del nivel de conciencia en el periodo interictal. En neonatos no es fácil valorar el nivel de conciencia, y menos aun si está bajo los efectos de medicación sedante. Se ha propuesto definir el estatus en el neonato como crisis durante al menos 30 minutos o más del 50% del tiempo de EEG registrado (Van Rooij 2007).

    La duración media de las crisis es mayor en los RNT (5 minutos) versus los RNPT (2.7 minutos). La mayoría se inician focalmente en una región cortical concreta.

    El fenómeno de “uncoupling” clínico-eléctrica tras la administración de medicación contribuye a infravalorar la duración real de las crisis. Se estima que esto ocurre hasta en un 25% de los casos.

    MONITOR DE FUNCIÓN CEREBRAL:
    (Van Rooij 2007).

    La electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) resulta muy útil para determinar el origen epiléptico de las crisis, su localización y la respuesta de las mismas a la medicación. Sin embargo tiene inconvenientes como la incapacidad para detectar crisis muy focales y subcorticales (Campos 2008).

    A su vez, el trazado de fondo del aEEG se correlaciona bien con el neurodesarrollo posterior, tanto antes como después del control del estatus. En un porcentaje elevado de pacientes con mal pronóstico el trazado de fondo está severamente alterado (brote-supresión, hipovoltado, plano). Es importante considerar que la medicación (FAE) deprime el trazado de fondo, si bien lo hace de forma transitoria. La implicación de un trazado de fondo patológico en las primeras 6 horas en un RNT con EHI ya se ha expuesto en el protocolo de EHI.

     

    BIBLIOGRAFÍA:

    - Fenichel GM. (2007). Neonatal neurology. Chapter 2: 19-36  Fourth Edition Churchill Livingstone.

    - Mizrahi EM. (2010). Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures.  www.uptodate.com

    - Pérez AV, Pérez AG y Menéndez BM. (2008). Manual de neurología infantil. 1º edición Publimed.

    - Perlman JM. (2008). Neurology: neonatal questions and controversies. Saunders Ed.

    - Van Rooij LGM, de Vries LS, Handryastuti S et al. (2007). Neurodevelopmental outcome in term infants with status epilepticus detected with amplitude integrated electroencephalography. Pediatrics 2007: 120 e354-63.