• Encefalitis vírica aguda en niños

     

    INTRODUCCIÓN.

    La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral debida a diferentes agentes etiológicos, fundamentalmente virus.

    En la encefalitis hay síntomas de afectación cerebral como alteración del nivel o contenido de la conciencia, déficits neurológicos focales o crisis epilépticas (Cherry et al; 2009).

    No es rara la afectación asociada de estructuras vecinas como meninges (meningoencefalitis) o médula (encefalomielitis) (Whitley et al; 1990).

    Estrictamente el diagnóstico requiere confirmación anatomopatológica, pero en la práctica se realiza en base a las manifestaciones clínicas y a los datos de las pruebas complementarias que constatan la existencia de inflamación, ya sea por citoquímica de líquido cefalorraquídeo o por neuroimagen. (Long et al; 2011)

    EPIDEMIOLOGÍA

    La incidencia de encefalitis en la infancia es de 5-10 casos /100000 niños, aún mayor en menores de un año (Willoughby et al; 2008). Existen variaciones estacionales y geográficas.

    PATOGÉNESIS

    Los virus pueden actuar sobre el tejido nervioso por invasión directa o indirectamente desencadenando una respuesta autoinmune, como ocurre en la encefalomielitis aguda diseminada (Willoughby et al; 2008).

    ETIOLOGÍA.

    La mayoría de las encefalitis son de origen vírico (Glaser et al; 2006), aunque en casi  la mitad de los casos no se identifica el agente causal. En Europa, frecuentemente,  las encefalitis ocurren de forma esporádica.

    El grupo más comúnmente identificado son los enterovirus, que pueden aparecer en forma de brotes estacionales en verano-otoño. Se han descrito más de 80 serotipos,  la mayoría producen una enfermedad leve autolimitada pero algunos serotipos concretos como el 71 se asocian a mayor gravedad.

    También son frecuentes los herpesvirus, especialmente el  Herpes simple (VHS) y el virus varicela zoster (VVZ) y con menos frecuencia otros herpesvirus (VEB,  CMV, VHH6, VHH8).

    Otros virus implicados ocasionalmente son los virus influenza, parainfluenza, VRS, adenovirus, sarampión, rubeola, parotiditis, hepatitis A y B y VIH.  Dependiendo de la geografía o viajes recientes a lugares endémicos  hay que considerar el virus de la rabia así como los arbovirus, transportados por artrópodos; en España existen casos de meningitis por el virus de la Toscana en época estival (Sanbonmatsu-Gámez S et al; 2005) y se han descrito algunos casos de meningoencefalitis por el virus del Nilo Occidental (Kaptoul D et al; 2007).

    La causa más frecuente de encefalitis grave en la infancia es la herpética, que requiere un tratamiento específico (Whitley et al; 2005). La encefalitis por VHS tipo 1 aparece en cualquier grupo de edad y produce generalmente  afectación focal.  El VHS tipo 2 es más característico en periodo neonatal por transmisión vertical

    Con menor frecuencia el síndrome  encefalítico es debido a  infecciones no víricas, con las que hay que plantear el diagnóstico diferencial ya que precisan un tratamiento específico,  como mycoplasma, bartonella, leptospira, treponemas, listeria, brucella, tuberculosis, rickettsias, hongos y parásitos.

    En pacientes inmunodeprimidos pueden darse encefalitis subagudas o crónicas por enterovirus, virus JC, sarampion, rubeola, CMV, VVZ, herpes, toxoplasma

    MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

    Las manifestaciones clínicas varían ampliamente en función del agente causal, de las regiones del sistema nervioso central afectas y de las características del huésped como edad o estado inmunitario (Cherry et al; 2009). Tras la estabilización inicial del paciente, se realiza la anamnesis y exploración física y se planean las pruebas complementarias pertinentes (Tunkel et al; 2008).

    Podremos encontrar:

    • Síntomas inespecíficos: fiebre, cefalea
    • Alteraciones del contenido de la conciencia: desde cambios de comportamiento leves hasta un claro estado confusional con  agitación o alucinaciones, 
    • Alteración del nivel de conciencia, desde somnolencia a coma.
    • Focalidad neurológica como ataxia, afasia, hemiparesia, alteraciones de pares craneales…
    • Crisis epilépticas
    • Sintomatología de hipertensión intracraneal: cefalea, vómitos, papiledema.
    • Cuando existe meningitis asociada se asocia fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, fotofobia, rigidez de nuca.
    • Cuando se afecta predominantemente el rombencefalo (rombencefalitis) como ocurre en la infección por enterovirus 71, listeria y ocasionalmente virus herpes simple, podemos ver : mioclonías, temblor, ataxia, afectación de pares craneales, dificultad respiratoria, coma.
    • Ocasionalmente puede asociarse clínica medular y/o radicular: debilidad muscular en miembros, disfunción vesical,  alteración sensitiva, dolor neuropático.

    Los síntomas pueden ser más larvados e inaparentes en las formas subagudas y más inespecíficos cuanto más pequeño sea el niño: fiebre, rechazo de las tomas, irritabilidad, letargia, afectación del estado general o crisis epilépticas suelen  ser la presentación clínica de encefalitis en neonatos y lactantes.

    Es importante indagar sobre la presencia de fiebre, investigar el inicio y evolución del cuadro; considerar la estación del año y los viajes recientes a zonas endémicas para determinadas enfermedades; el contacto con animales, picaduras de  insectos; conocer el estado de  vacunación, exposición a tóxicos, antecedentes de enfermedades infecciosas o exantemáticas.

    La exploración física general además de aportarnos información sobre constantes vitales y estado general del paciente puede ofrecer orientación etiológica: exantemas (vesículas en herpes simple; rash maculopapular  con el virus del Nilo occidental; afectación de manos-pies-boca con coxsackie), picaduras y otras lesiones cutáneas (arbovirus, virus de la rabia). También hay que investigar  afectación de glándulas parótidas, organomegalias, adenopatías,… y otros signos que orienten hacia infección reciente.

    En el examen neurológico se valorará el nivel y contenido de la conciencia, la presencia de focalidad neurológica, crisis epilépticas, movimientos anormales, signos meníngeos y de hipertensión intracraneal. 

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    - Estudios microbiológicos según sospecha: Cultivos virales de sangre, orofaringe y heces; hemocultivo. Las serologías pareadas (fase aguda  y convalecencia) son útiles para el diagnóstico etiológico retrospectivo.

    - Electroencefalograma (EEG): Útil para realizar un diagnóstico precoz. Es muy sensible pero poco específico. (Glaser et al; 2006). Es característico encontrar un enlentecimiento difuso de la actividad cerebral. Excepcionalmente puede ser normal. La presencia de PLEDs  (decargas epileptiformes lateralizadas periódicas) en un paciente con encefalitis  es muy  sugerente de etiología herpética.

    - Neuroimagen: Puede ser normal o demostrar edema cerebral e inflamación de la corteza, de la unión entre sustancia blanca y sustancia gris o de los ganglios basales. La  Resonancia Magnética Craneal  es la técnica de elección (Maschke et al; 2004). El hallazgo más precoz es la restricción de la difusión en las zonas afectadas y días después aparecen lesiones hiperintensas en secuencias T2 y FLAIR. Útil para realizar diagnóstico diferencial con otras etiologías (incluida encefalomielitis aguda diseminada). Algunos datos claves que nos pueden orientar hacia la etiología (Tunkel et al; 2008):

    • Localización temporal: Característica de herpes simple y otros herpes virus.
    • Lesiones en tálamo, ganglios basales y mesencéfalo, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y en FLAIR: Flavivirus, Encefalitis equina del este.
    • Lesiones en mesencéfalo, puente y médula, hiperintensas en T2 y FLAIR: Enterovirus 71.

    La Tomografia Computerizada (TC) craneal es útil en urgencias para descartar otros procesos, pero rara vez aparecen alteraciones precoces.

    - Punción lumbar: es fundamental, en cuanto sea viable su realización (idealmente  después de neuroimagen) y nos será útil para:

    • Medir la presión de apertura. 
    • Análisis citoquímico de LCR: es característico un aumento ligero-moderado de leucocitos (<500/mm3) con predominio de linfocitos, aunque de forma precoz puede verse también predominio de polimorfonucleares; glucosa normal y proteínas normales o discretamente elevadas. En el caso de encefalitis necrotizante aguda (producida por herpes simple, encefalitis por virus de La Crosse, encefalitis equina del este) puede haber aumento de eritrocitos y leucocitosis más acusada. Hasta en un 5% de los pacientes con encefalitis el análisis citoquímico es  normal. 
    • Estudios microbiológicos: las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son las más importantes en el diagnóstico etiológico ya que tienen alta sensibilidad y especificidad. Permiten amplificar el genoma de enterovirus y virus herpes (VHS 1 y 2, pero también CMV, EBV y HHV6 HHV7) algunos arbovirus y otros microrganismos.  El cultivo para virus de LCR de forma rutinaria no está recomendada por su escasa rentabilidad. Por supuesto, hay que solicitar cultivo de bacterias en LCR y valorar si es preciso estudiar otros gérmenes según la sospecha clínica.

    COMPLICACIONES

    Entre ellas se incluyen: Estatus epiléptico, edema cerebral e hipertensión intracraneal, herniación encefálica,síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIADH), coagulación intravascular diseminada, parada cardiorespiratoria.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

    - Otras infecciones del SNC no víricas.
    - Encefalitis postinfecciosa (fundamentalmente encefalomielitis aguda diseminada)
    - Encefalopatías tóxicas o metabólicas
    - Encefalitis  autoinmunes
    - Otra patología cerebral (tumores, patología vascular, vasculitis, migraña…)

    TRATAMIENTO

    La encefalitis es una emergencia médica de riesgo vital que, inicialmente, debe ser manejada en una unidad de cuidados intensivos pediátricos, garantizando estabilización cardiorrespiratoria y tratamiento de las crisis, si se presentan.

    Es importante monitorizar constantes vitales y valorar de forma periódica el estado general y neurológico del paciente. Se administrará tratamiento para controlar la fiebre. También habrá que corregir los posibles trastornos hidroelectrolíticos. Asegurar aportes nutricionales vía enteral o parenteral. Hay que tomar medidas para tratar  el edema cerebral y  la  hipertensión intracraneal.

    En todo paciente con sospecha de encefalitis, se recomienda el tratamiento  precoz de forma empírica con aciclovir intravenoso (20 mg/kg/8 horas, diluído y lento). El tratamiento precoz influye en el pronóstico. Si se confirma la etiología herpética se mantiene Aciclovir  durante 21 días (Long S; 2011) .Aunque no existe consenso algunos autores recomiendan, antes de finalizar el tratamiento,  realizar una nueva punción lumbar para asegurar la negativización de la PCR (Tunkel et al; 2008).

    Es común,  al inicio de la evaluación y hasta que se aclare la etiología, la cobertura de infección bacteriana con antibióticos.

    Mientras se administra aciclovir es importante monitorizar la función renal y asegurar una correcta hidratación para evitar la nefrotoxicidad. . 

    Otras encefalitis virales que también tienen tratamiento farmacológico específico (con mayor o menor grado de evidencia científica) (Tunkel et al; 2008) son:

    • Citomegalovirus: ganciclovir y foscarnet.
    • Virus hepatitis B: valganciclovir.
    • Virus herpes humano tipo 6: ganciclovir
    • VIH: HAART
    • Varicela-zoster: aciclovir
    • Parotiditis: ribavirina.
    • La Crosse y Nipah: ribavirina
    • Rabia: ribavirina.
    • Encefalitis del Nilo oeste: interferón alfa.
    • Encefalitis de S. Luis: interferón alfa 2b

    Otros tratamientos de segunda línea incluyen: glucocorticoides, plasmaféresis, inmunoglobulinas, interferón,… pero son necesarios ensayos clínicos que ratifiquen su potencial beneficio en el tratamiento de las encefalitis virales.

    PRONÓSTICO

    Varía dependiendo de la edad, la afectación neurológica en el momento del diagnóstico y el patógeno implicado (Fowler et al; 2010).

    Las encefalitis por enterovirus cursan con clínica más leve (salvo el enterovirus 71) y con buen pronóstico.

    La encefalitis herpética sin tratamiento tiene una mortalidad del 70% que se reduce a menos del 10% con Aciclovir. Al menos dos tercios de los pacientes tendrán secuelas (problemas motores, crisis epilépticas, oftalmoparesia, ceguera, sordera, deficiencia cognitiva alteraciones del comportamiento…) por lo que  es preciso un apropiado seguimiento para detectar rápidamente las secuelas e iniciar la intervención terapéutica.  rehabilitadora de forma precoz. 

    Son factores de mal pronóstico: la presencia al inicio  de coma, convulsiones o focalidad neurológica; el  inicio tardío del tratamiento, edad inferior a 5 años; necesidad de cuidados intensivos y herpes simple como agente etiológico.

    BIBLIOGRAFÍA

    - American Academy of Pediatrics. (2009). Herpes simplex. En: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, (28th ed) (p.363). Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village.

    - Cherry JD. Shields WD, Bronstein DE. (2009). Encephalitis and meningoencephalitis. En: Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases (6th ed), (pp 504) .Saunders, Philadelphia

    - Fowler A, Stödberg T, Eriksson M, Wickström R. (2010). Long-term outcomes of acute encephalitis in childhood. Pediatrics; 126:e828.

    - Glaser CA, Honarmand S, Anderson LJ, et al. (2006) Beyond viruses: clinical profiles and etiologies associated with encephalitis. Clin Infect Dis.; 43:1565.

    - Kaptoul D, Viladrich PF, Domingo C, Niubó J, Martínez-Yélamos S, DeOry F, et al. (2007) West Nile virus in Spain: report of the first diagnosed case (in Spain) in a human with aseptic meningitis. Scand J Infect Dis 39:70-1.

    - Lewis P (2005) Encephalitis. Pediatr Rev. Vol 26. Nº 10. 347-356.

    - Long S. Encephalitis diagnosis and management in the real world. Advances in experimental Medicine and Biology 697. 2011. 153-173.

    - Mace SE. (2010) Central Nervous System infections as a cause of an altered mental status? What is the pathogen growing in your Central Nervous System? Emerg Med Clin N Am. Vol 28 535–570.

    - Maschke M, Kastrup O, Forsting M, Diener HC. (2004) Update on neuroimaging in infectious central nervous system disease. Curr Opin Neurol; 17:475.

    - Sanbonmatsu-Gámez S, Pérez-Ruiz M, Collao X, Sánchez-Seco MP, Morillas-Márquez F, De la Rosa –Fraile M, et al. (2005). Toscana virus in Spain. Emerg Infect Dis;11:1701-7.

    - Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. (2008) The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis; 47:303.

    - Whitley RJ, Kimberlin DW (2005). Herpes simplex encephalitis: children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis; 16:17.

    - Willoughby RE, Long SS. (2008) Encephalitis, meningoencephalitis, acute disseminated encephalomyelitis, and acute necrotizing encephalopathy. En: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases (2nd ed) (pp 310), Long SS,Pickering LK, Prober CG (Eds), Churchill Livingstone, New York.