• Infiltración de toxina botulínica A en la infancia

    ADMINISTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA

    La toxina botulínica (TB), es una neurotoxina cuyo mecanismo de acción consiste en el bloqueo selectivo, temporal y reversible de la neurotransmisión en las terminaciones periféricas colinérgicas de la unión neuromuscular, produciendo debilidad y atrofia en el músculo infiltrado.  Existen siete serotipos (A, B, C, D, E, F y G), de los cuales, el serotipo A, es el más utilizado en la práctica clínica. Su mecanismo de acción parece ser debido a una inhibición de la SNAP-25 (synaptosomal-associated protein of 25 kDa), una proteína citoplasmática comprometida en la fusión y liberación de acetilcolina (Ach) de las vesículas sinápticas con la membrana presináptica. Al romper el estímulo de la Ach, causa quimiodenervación y bloquea la transmisión neuromuscular.
    El uso de la TB-A, comenzó en los años setenta, cuando el oftalmólogo Alan Scout planteó su uso en el tratamiento del estrabismo en primates, demostrando que era el fármaco más eficaz. A partir de ahí, comenzaron los estudios en humanos, y en 1989 la Food and Drug Administration (FDA), autorizó la utilización de TB-A para el tratamiento del estrabismo.
    Diversos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de este tratamiento, cuyos efectos adversos, en caso de producirse, son leves o moderados y siempre transitorios (Pascual-Pascual et al, 2007, Poò et al 2008). Sin embargo, para realizar adecuadamente la técnica y obtener el máximo beneficio de la TB-A, es necesario haber recibido la formación teórico-práctica suficiente, que nos permita hacer una selección adecuada de los pacientes candidatos, una buena técnica de infiltración, con las dosis y puntos a infiltrar óptimos y una rutina organizada para el seguimiento y monitorización continua de los pacientes tratados.
    Actualmente, se ha generalizado su uso, ampliando las indicaciones a multitud de alteraciones neurológicas, digestivas, urológicas, estéticas, etc.
    Con respecto a su utilización en patología neurológica, se considera muy útil en el tratamiento de la espasticidad, distonía, movimientos involuntarios y otros tipos de contracciones musculares inapropiadas, en la sialorrea que aparece en pacientes con diversas alteraciones neurológicas, en la cefalea, hiperhidrosis, etc.
    Presentaciones comerciales de TB:
    - Botox ®, Allergan Inc, Markham, Notario. TB-A, 100 U vial.
    - Dysport®, Ipsen Pharmaceuticals France. TB-A, 500 Uvial.
    - Xeomin®. Merz Pharma. TB-A, 100 U vial.
    - NeuroBloc®. Eisai Farmaceuta. TB-B, 5000 vial.

    En este capítulo nos centraremos exclusivamente en el uso de la TB-A y concretamente con Botox® y Dysport®, que son las toxinas con la que tenemos experiencia en nuestra práctica clínica.

    • PREPARACIÓN DE LA TB-A PARA LA INFILTRACIÓN

    En nuestro caso realizamos sólamente 2 diluciones, que consideramos que son las mas fáciles de manejar.
    - Botox ® vial de 100 U con 1 ml de suero fisiológico (SSF) al 0,9% sin conservantes, de tal manera que cada 0,1 ml, equivalen a 10 U de TB-A.
    - Dysport ® vial de 500 U con 2,5 ml de SSF 0,9%, de tal manera que cada 0,1 ml equivalen a 20 U de TB-A.

    • DOSIFICACIÓN DE TB-A EN LA INFANCIA

    Las dosis de TB-A en la infancia deben calcularse en relación al peso del paciente y según el músculo y el grado de espasticidad. Se basan en dosis recomendadas según  guías de espasticidad confeccionadas por expertos en el tema y que se reflejan en la tabla I (Pascual-Pascual et al, 2007).
    Hay que tener en cuenta que son dosis aproximadas y que tenemos que ajustarlas según nuestra experiencia personal.
    Lo que sí parece claro, son algunas premisas:
    - Máxima dosis por sesión: 16 U/kg, sin superar las 400 unidades totales para Botox ®. 40 U/kg sin superar las 750 U totales Dysport® (Poò et al 2008). En nuestra experiencia hemos llegado a infiltrar dosis de 1000 U Dysport sin efectos adversos.
    - Máxima dosis por músculo: 6 U/kg Botox® y 15 U/kg Dysport®.
    - Máxima dosis por punto de inyección: 50 U Botox ®, 150 U Dysport ®.
    - Salvo excepciones no infiltrar nuevamente al paciente antes de los tres meses, para minimizar el riesgo, que aunque bajo, existe de crear anticuerpos

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    • INDICACIONES DE LA TB-A EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA INFANTIL

    1- Espasticidad: la indicación del uso de TB-A en la espasticidad, es independiente de su etiología (ictus, PCI, TCE, EM, lesión medular…). En la infancia,  la espasticidad es secundaria en la mayoría de las ocasiones a  parálisis cerebral infantil (PCI) y es la causa más frecuente de discapacidad en estos pacientes. Aunque la lesión que la produce es fija, las repercusiones de su evolución natural no lo son, puesto que la espasticidad afecta de forma diferente a los distintos músculos, produciendo un desequilibrio de fuerzas y alterando el movimiento de los músculos afectados. Si no se trata, el músculo contraído de forma continua no crece, de manera que al crecer los huesos, los tendones tienden a acortarse, apareciendo a largo plazo contracturas irreductibles y deformidades osteoarticulares, que limitan la movilidad y obligan al paciente a compensar con posturas y movimiento anormales (Pascual-Pascual et al, 2007).
    La creciente experiencia en su uso, sugiere que su administración precoz es eficaz para evitar o reducir en la medida de lo posible las graves complicaciones de la espasticidad. Por ello consideramos la toxina botulínica como una intervención imprescindible en el tratamiento de la espasticidad en niños con PCI, siempre que se realice dentro de un marco multidisciplinar (tratamiento farmacológico, fisioterapia, rehabilitación, terapia ocupacional, uso de ortesis y tratamiento quirúrgico cuando sea necesario) y se cumplan una serie de requisitos imprescindibles: espasticidad dinámica, localizada a un grupo reducido de músculos, por la limitación de la dosis total y que interfiera en la función del miembro o parte del cuerpo implicada.
    El momento óptimo de inicio del tratamiento es, para el miembro inferior lo más precoz posible (entre los 1-5 años), y para el miembro superior, las mejores respuestas se han obtenido por encima de los 4 años.

    Consideraciones generales previas al tratamiento con TB-A en espasticidad infantil.

    - Plantear al paciente o a los padres los objetivos realistas a conseguir: no se deben crear falsas expectativas. Es decir, debemos dejar claro si el uso de la toxina es exclusivamente para mejorar la calidad de vida del paciente (reducir el dolor, mejorar el sueño, la higiene…), retrasar la cirugía o mejorar la funcionalidad del niños (conseguir la marcha, la utilización funcional de un miembro superior, etc).
    - Obtener el consentimiento informado para realizar el tratamiento.
    - Obtener el compromiso de mantener el resto de tratamientos para la espasticidad, es decir, el uso de ortesis, la rehabilitación, etc.
    - Monitorizar adecuadamente a lo largo del tratamiento al paciente, antes y después de las infiltraciones con material videográfico, graficas de evolución  u otros medios que nos permitan valorar adecuadamente la efectividad del tratamiento.

    Técnica de infiltración de toxina botulínica en la espasticidad infantil

    Selección adecuada de los músculos a infiltrar mediante la exploración minuciosa del paciente. En miembros inferiores, analizamos visualmente la marcha, en aquellos que deambulan de forma autónoma, y si es preciso nos ayudaremos de grabaciones en video, para decidir los músculos que condicionan o empeoran el movimiento. Si el niño no ha adquirido la marcha, seleccionaremos aquellos en los que la infiltración nos ayude a mejorar la  funcionalidad del miembro o ha prevenir complicaciones graves (luxación de caderas secundaria a espasticidad de adductores, psoas, etc).
    Calcular la dosis adecuada según el músculo y en relación con el peso.
    Localizar el punto de infiltración óptimo, lo más cercano al punto motor, es decir, aquel punto en el que la menor dosis de toxina obtiene el máximo efecto. En la infancia podría bastar con infiltrar el vientre muscular.
    Para músculos grandes y superficiales, es suficiente con la palpación de músculo. Recordar huir de las zonas tendinosas.
    En músculos profundos y pequeños de difícil acceso, podemos utilizar según la experiencia de cada uno, herramientas que nos permitan localizarlo, bien electromiografía con o sin electroestimulador o guiar las infiltraciones con ecografía simultanea.

    Evaluación basal y de la respuesta

    Para valorar las medidas terapéuticas del tratamiento, primero debe objetivarse el estado basal y posteriormente la respuesta. Los controles deben hacerse antes de infiltrar y a los dos meses de la misma, para valorar eficacia, efectos adversos y el momento óptimo de la siguiente infiltración, para la cual debemos tener en cuenta la opinión de los padres y de los fisioterapeutas que tratan al niño.  Los métodos de los que disponemos son:

    1- Rango pasivo de movimiento articular: mide la longitud muscular pasiva y la presencia e intensidad de la contracción articular. Se mide con goniómetro.

    2- Rango dinámico del movimiento: para ello se emplea la escala de Tardieu. Valora la resistencia a un estiramiento muscular rápido y determina la aparición de “captación” (resistencia brusca por hiperreflexia) en un determinado ángulo dentro del  rango de movimiento de la articulación.

    3- Fuerza muscular: Escala del “Medical Research Council” (grados de 0-5).

    4- Grado de espasticidad: Mediante la escala modificada de Ashworth. Útil fundamentalmente en adultos, no tanto en niños.

    5- Control motor selectivo: (de miembros inferiores). Estando el niño sentado y con las rodillas extendidas de tal manera que pueda ver sus pies, se pide al niño que dorsiflexione cada pie hasta tocar un objeto que se encuentre por encima de la articulación del tobillo. Se valora esa capacidad de dorsiflexión sin que precise la flexión de otras articulaciones.

    6- Análisis computerizado de la marcha: Es el método más preciso y objetivo aunque algo excepcional en nuestro medio ya que precisa de un laboratorio de biomecánica.

    7- Videofilmación: durante al menos 2 minutos, grabar al niño andando descalzo en sentido frontal y lateral.

    Todo debe quedar recogido en alguna gráfica, con fechas de exploración antes y después de las infiltraciones. También recomendamos que en esa gráfica figure la forma comercial que se le ha infiltrado (para no cambiar), los músculos infiltrados, las dosis por músculo y total, los efectos adversos descritos por los padres y aquellos exámenes complementarios que se vayan haciendo (radiografías de cadera, de columna, etc.). Esto es fundamental para poder monitorizar de forma objetiva los resultados obtenidos.

    2- Distonía: la distonía se caracteriza por la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, lo que provoca movimientos de torsión repetitivos o posturas anormales. Es uno de los trastornos del movimiento más frecuente en la infancia después de los tics. La PCI, al igual que en la espasticidad, es la causa más frecuente en la infancia. La administración de TB es el tratamiento de elección en las distonía focales y segmentarias. En el caso de las distonías generalizadas, también puede aportar grandes beneficios funcionales, si hacemos una buena elección de los músculos a infiltrar. En el caso de las distonías, es de gran utilidad el uso de EMG para localizar el músculo hiperfuncionante. Las dosis son variables y no están tan bien estandarizadas como en el caso de espasticidad, si bien éstas pueden servirnos de guía, y se establecerán por ensayo-error hasta dar con la dosis más adecuada según el paciente.
    Indicaciones de TB en distonía infantil:
    - Blefaroespasmo
    - Distonías craneales
    - Distonías cervicales
    - Distonías segmentarias de miembros.
    - Distonías ocupacionales.
    - Distonías generalizadas, haciendo una buena selección de los músculos a infiltrar para obtener mayor funcionalidad de un miembro por ejemplo.

    3- Sialorrea: La sialorrea es un síntoma potencialmente incapacitante en niños con diversas patologías neurológicas crónicas, principalmente la PCI. Su presencia no es debida a un aumento en su producción, sino a una alteración en su procesamiento con un origen multifactorial. Su tratamiento debe ser considerado de primer orden, pues sus consecuencias a nivel físico y psicológico tiene importantes repercusiones en los niños que la padecen y en sus cuidadores. En nuestra experiencia, usamos como primera elección fármacos anticolinérgicos como el trihexifenidilo, a dosis crecientes según la tolerancia de cada paciente, consiguiendo por regla general un buen control de los síntomas. Sin embargo, los efectos adversos suelen ser frecuentes y en muchas ocasiones rechazan el tratamiento. Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la TB-A infiltrada de forma percutánea en glándulas parótidas y submandibulares.

    Técnica

    Valorar mediante escalas de sialorrea, como la empleada por Crysdale (Crysdale, 1989) y modificada por Aguilar (Aguilar-Rebolledo, 2008), la intensidad y frecuencia de sialorrea. Esta misma escala será la que utilizaremos para valorar la eficacia del tratamiento.
    Localizar las glándulas parótidas y submandibulares. En nuestro caso lo hacemos con ecografía simultánea. Si no disponemos de ecógrafo, debido a su fácil acceso, podemos hacerlo de forma anatómica. La glándula parótida se encuentra situada entre la región preauricular y el ramo ascendente de la mandíbula, exactamente a 1 cm por delante de trago de la oreja y a un centímetro en ángulo de 90 grados hacia abajo dirigiendo la aguja perpendicularmente. La glándula submaxilar se encuentra a 1 cm del ángulo del maxilar inferior.

    Dosis

    Nosotros utilizamos Botox®, Allergan, 100 U, independientemente del peso, infiltradas de forma simétrica en glándulas parótidas y submandibulares, 35 y 25 U respectivamente. No tenemos experiencia con Dysport®, de Ipsen, si bien en la literatura se recomiendan dosis entre 1-1,5 U/kg para parótidas y 0,5 U/kg para submandibulares.

    Infiltración

    Tras localizar la glándula, esterilizamos la zona con alcohol, usamos cloretilo en spray como anestésico local e infiltramos con una aguja fina de 27G.

    Evaluación de eficacia

    Realizamos controles a los 15 días, a los 2 y 4 meses para ver la eficacia, efectos adversos y decidir cuando volver a infiltrar si es preciso (García Ron A, 2012).

    4- Contracturas musculares inapropiadas: la TB pude también mostrar su utilidad en contracturas musculares que producen dolor, contractura muscular asociada a radiculopatía, en estrabismo (esta aplicación, suelen llevarla a cabo los oftalmólogos), tartamudeo, bruxismo, etc.

    5- Movimientos involuntarios: tics, temblor esencial, mioclonus del palar.

    6- Otras aplicaciones
    - Cefalea tensional, en la que se piensa que puede ser debida a una contracción anormal de la musculatura pericraneal.
    - Parálisis braquial, en la que se produce un patrón anómalo de movimiento, debido al desequilibrio de fuerzas entre los músculos paréticos y la musculatura sana. Tratamos a los músculos sanos con TB para penalizarlos y conseguir una fuerza similar en todos los músculos, para que nuestro paciente, que está aprendiendo el movimiento, lo adquiera de una forma correcta. En nuestra experiencia, aunque no es suficiente para sacar conclusiones, hemos obtenido buenos resultados, posponiendo e incluso evitando la cirugía, con escasos efectos adversos.

    BIBLIOGRAFÍA
    Aguilar-Rebolledo F. Espasticidad y Toxina Botulínica. Cap. 27, Ed. DEMSA México 2008: 361-363.
    Crysdale WS, White A. Submandibular duct relocation for drooling: a 10-year experience with 194 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 101: 87-92.

    García Ron A et al. Eficacia y seguridad de la toxina botulínica en el tratamiento de la sialorrea en niños con diversas alteraciones neurológicas. An Pediatr (Barc). 2012.74. 324-6.
    Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Póo P, García-Aymerich V, Aguliar-Barberà M, Bori-Fortuny I, et al. (grupo español de Espasticidad). Guía terapéutica de la espasticidad. Rev de Neurol 2007; 44: 303-9.
    Póo P, López-Casas JA, Galván-Manso M, Aquino-Fariña L, Terricabras-Carol L, Campistol J. Toxina botulínica tipo A. Indicaciones y resultados. Rev Neurol 2003; 37: 74-80.