• Miopatias inflamatorias en la infancia


    Clasificación clínica de las miopatías inflamatorias idiopáticas.

    • Dermatomiositis.
    • Miositis asociada con otras enfermedades autoinmunes (miositis overlap): principalmente con esclerodermia, suponen entre el 3-10%.
    • Polimiositis que supone el 2-8%
    • Dermatomiositis amiopática presentan poca afectación muscular, aunque sí que hay inflamación muscular. Además de calcicosis y artritis.
    • Miositis focal. Miositis orbitaria.
    • Miositis por cuerpos de inclusión: presentan una progresión lenta de debilidad tanto proximal como distal, con elevación de las enzimas musculares, y la aparición de vacuolas ribeteadas. Es poco frecuente en los niños.
    • Miositis granulomatosa: Cursa con debilidad distal. Principalmente idiopática o relacionada con sarcoidosis de baja frecuencia en niños.
    • Miofascitis macrofágica: Miositis deltoidea o cuádriceps. Se manifiesta con hipotonía, retraso del desarrollo. Se relaciona con la inyección intramuscular de vacunas con aluminio.
    • Miositis eosinófila: Infiltrados eosinófilos prominentes junto con una eosinofilia periférica. Precisa el tratamiento con corticoides. En algunos casos se ha relacionado con mutaciones en el gen de la calpaina-3.

    1.- DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS.

    La dermatomiositis representa hasta el 85% de las miopatías infamatorias idiopáticas, su pico de incidencia va desde los 5 a los 10 años, afectando más a las chicas que a los chicos, en cambio la polimiositis presenta una frecuencia entre 3 al 6 por ciento de las miopatías inflamatorias.

    En 1975 Bohan y Peter establecieron los criterios de miositis incluyendo la dermatomiositis:

    1. Debilidad simétrica de la musculatura proximal.

    2. Cambios cutáneos característicos, con eritema heliotropo (erupción violácea en párpados), y las pápulas de Gotron (erupción eritematosa en flexuras principalmente en manos en la articulación metacarpofalangica pero también en rodillas y codos). Fuera de los criterios de Bohan y Peter también se encuentra a nivel dérmico el signo del manto en V (eritema en tórax y hombros), eritrodermia, anomalías periungueales (similares a los de la esclerodermia o Lupus), “manos de mecánico” (porque se agrietan las manos), cambios psoriasiformes, “eritema flagelado”.

    3. La elevación de una de las enzimas musculares (CK, LDH, Aldolasa, ALT, AST).

    4. Hallazgos en el electromiograma con denervación y miopatía (con potenciales de unidad motora pequeños, polifásicos y cortos, con aumento de la actividad de inserción, fibrilaciones espontáneas con ondas agudas positivas, y descargas repetitivas de alta frecuencia).

    5.La biopsia muscular presenta necrosis e inflamación (atrofia perifascicular en la dermatomiositis, degeneración de fibras, regeneración con la presencia de fibras basófilas, la aparición de núcleos centrales, y un infiltrado perivascular de predominio mononuclear; en la polimiositis aparecen células T que se acumulan en el endomisio y llegan a invadir la fibra muscular). En la polimiositis al contrario que en la dermatomiositis las fibras musculares anormales están dispersas en el fascículo muscular, en cambio en la dermatomiositis se limitan a una porción del fascículo. Además en la polimiositis  hay evidencia de mecanismos inmunes que incrementan el número de Linfocitos CD8+, los cuales parecen reconocer un antígeno en la superficie de la fibra muscular, aumentando la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad [Hutchinson C. 2011, Miller ML 2011]

    Además se está considerando como nuevo criterio el complejo MHC-1/CD8 para la polimiositis, entidad que cumple los mismos criterios que la dermatomiositis pero sin la afectación cutánea. Otros complejos de histocompatibilidad definidos son el HLA-B8, HLA-DQA1*0501 y el HKA-DQA1*0301. Existen citocinas proinflamatorias que contribuyen a la debilidad en ausencia de cambios inflamatorios como la IL-1 y el TNF-α.

    La RM parece ser de utilidad para apoyar la sospecha diagnóstica de ambas entidades (con la presencia de aumento de señal en los músculos con debilidad muscular clínica, edema perimuscular, incremento de la intensidad de señal en la grasa subcutánea). En la RMN por espectrometría puede detectar irregularidades en la función muscular y el metabolismo.  [Dalakas MC, 2003, Chahin N 2008].

    Parece haber una predisposición genética, y se relaciona con el sistema mayor de histocompatibilidad (HLA), el desencadenante puede estar en relación con algún agente externo como son las infecciones (justificado por la existencia de un aumento de la prevalencia de Cosackie B, casos de infección por echovirus en la polimiositis, variación estacional en la dermatomiositis, la similitud entre epitopos del Estreptococo pyogenes y el músculo esquelético). Clínicamente además del eritema de Gottron, y el rash heliotropo, hay cambios en el lecho ungueal, artralgias, disfagia, ulceras en la piel, calcinosis, anorexia y fiebre. La duración de los síntomas suele estar en torno a los 4 meses.

    Otros hallazgos descritos en la dermatomiositis:

    • Afectación pulmonar en menor frecuencia que en adultos, con patrón intersticial, suele estar asociado al síndrome antisintetasa.
    • Afectación gastrointestinal, el esófago con su afectación normalmente en  su 1/3 superior, que se acompaña con disfagia, regurgitación nasal, y aspiraciones.
    • Afectación cardiaca.
    • Anasarca.
    • Malignidad, 
    • La mortalidad está relacionada con el sangrado digestivo y la afectación bulbar.

    El curso clínico y la evolución dependerán de los hallazgos de la biopsia. Sólo el 50% de las miositis presentan anticuerpos, y las que los presentan los tienen desde el principio.

    Los anticuerpos sirven para control de la enfermedad, no son diagnósticos. Parece que los anticuerpos anti-Jo son los más frecuentes en la DM. Actualmente los anticuerpos se dividen en dos grupos los específicos de las miositis y los asociados a ellas, los anticuerpos específicos de la miositis se encuentran en una minoría de niños. Otros como los anticuerpos antimelanoma asociados al gen 5 pueden predecir la afectación pulmonar en la dermatomiositis.

    La elevación de  los reactantes de fase aguda no se relacionan con el grado de inflamación muscular.

    Se disponen de varios test para valorar la fuerza muscular como MMT8, o la Childhood Myositi Assemssment Scale.

    La capilaroscopia del lecho ungueal es muy sensible y sirve para diferenciar la dermatomiositis de distrofias, o enfermedades del tejido conjuntivo. Entre los diagnósticos diferenciales encontramos la distrofia muscular, las miopatías metabólicas, las miositis infecciosas, o miositis en el contexto de enfermedades reumatológicas como el lupus, la esclerodermia.

    La electromiografía pone de manifiesto la irritabilidad de la membrana muscular, con la triada: aumento de la actividad de inserción y fibrilaciones espontáneas, la disminución de la amplitud del potencial con polifasia de corta duración, y las descargas repetitivas complejas. Los electromiogramas pueden ser normales pero en un porcentaje bajo de los casos.

    En la dermatomiositis existe una afectación dérmica (Signo de Gottron, el rash heliotropo, una eritrodermia generalizada), en la dermatomiositis se ha visto cierta asociación al cáncer, y es en ella en la que se ha descrito el depósito del complejo inmune en los vasos, considerado como una vasculitis mediada por complemento, ha sido en los vasos donde se ha hallado el complejo de ataque a la membrana C5b-C9 antes de la aparición de células inflamatorias, en cambio la polimiositis parece ser un daño mediado por células T.(Miller ML 2011).

    A la hora de tratar las miopatías inflamatorias no tenemos estudios randomizados en los que basarnos, solo disponemos de estudios observacionales publicados. En la elección del mejor tratamiento se debe tener en cuenta la gravedad del cuadro clínico, si hay afectación de órganos internos, y de saber cuál es su curso (monocíclico, policíclico, crónico).

    El tratamiento estandar de la dermatomiositis son altas dosis de corticoides (2mg/Kg al día de prednisona, a menudo en dosis divididas con un máximo de 80mg/día) que se mantiene hasta que aparece la mejoría clínica (en torno a 6 semanas) y en el laboratorio de forma evidente, con una reducción progresiva posterior en torno a 2 años. Algunos niños absorben los corticoides de forma pobre dado la vasculopatía abdominal, siendo razonable el inicio de la medicación por vía intravenosa. Hay que estar pendiente de las complicaciones que aparecen en la terapia prolongada (la hipertensión, la diabetes, el retraso del crecimiento, cataratas y la osteoporosis.

    El metotrexato se utiliza para aquellas dermatomiositis que no responden a los corticoides (acerca de 15mg/m2 por semana vía oral o subcutánea), aunque la combinación de ambos tratamientos parece estar dando buenos resultados, a menudo la dosis, la vía de administración, y la terapia coadyuvante pueden variar.

    La terapia mixta sí que ha demostrado que disminuye la dosis total acumulada de corticoides, de forma que respecto a la dosis de corticoides aislada, ha demostrado que tienen menos efectos secundarios, mayor velocidad de crecimiento, menor ganancia de peso, y una disminución del desarrollo de cataratas.

    Otros tratamientos que se han utilizado: la ciclosporina (a 3-5mg/Kg por día), las inmunoglobulinas intravenosas (2g/Kg, con dosis máxima de 70 gramos en dosis aislada o en dos dosis), la hidrozicloroquina, el tacrólimus, la azatioprina, el micofenolato mofetilo, la ciclofosfamida, agentes anti-TNF.[ Feldman BM 2008].

    Estos pacientes tienen riesgo de desarrollar osteoporosis, y solo poseemos  estudios observacionales que sugieren tratamiento con suplemento de calcio (1000mg/día) y vitamina D (400 unidades/día). En cambio con los bifosfonatos no se ha establecido la seguridad y la eficacia en niños con estos problemas.

    La calcinosis es otra de las complicaciones que aparecen en niños con miopatías inflamatorias, y que se tarda en diagnosticar. No hay un tratamiento específico para esta complicación pero se retrasa su  aparición en aquellos  niños que han recibido el tratamiento mixto. No obstante se ha tratado con probenecid, diltiazem, hidróxido de aluminio, alendronato, pamidronato,  corticoides intralesionales, y la excisión quirúrgica.


    2 MIOSITIS INFECCIOSAS EN LA INFANCIA.

    2.1 La miositis viral es una enfermedad relativamente frecuente en la infancia. Es una miositis transitoria y aguda, relacionada con agentes como la influenza, el coxsackie, y la poliomielitis principalmente, otros también descritos son VEB, VVZ, Sarampión y VIH.
    Normalmente en la anamnesis se recoge el antecedente de una infección con rápida resolución habitualmente. Casi siempre se caracteriza por dolor (mialgias) en localización contraria a la de la polimiositis o dermatomiositis (suelen doler los gemelos y los muslos) llegando a impedir la deambulación en alguna ocasión. Las enzimas musculares están siempre elevadas y de forma considerable. La evolución suele ser hacia la resolución. El tratamiento recomendado es el reposo y los  antiinflamatorios no esteroideos (tratando de evitar el ácido acetil salicídico).

    2.1 La miositis bacteriana es rara, como gérmenes más importantes están los estreptococos y los estafilococos. El niño suele haber tenido alguna herida previa o traumatismo. Es importante determinar el germen para aportar el mejor tratamiento antibiótico. Muchas veces se valorará el procedimiento quirúrgico terapéutico, como en el síndrome compartimental. En este grupo se encuentra la gangrena gaseosa causada por el género de los clostridium, y la mionecrosis del estreptococo del grupo A como entidades muy graves y con riesgo letal.

    2.3 Las miositis parasitarias más características es la de la cisticercosis y la triquinosis. La tenia soleum en su ciclo infeccioso puede provocar miositis, pero también invaden otros órganos como el corazón, los ojos, el SNC, el tejido subcutáneo. En cambio la triquinosis que aparece con la ingestión de carne infectada, llega al músculo por vía linfática, y antes de calcificarse habitualmente pueden producir mialgias y edema periorbital. Entre las complicaciones más importantes está la miocarditis, la encefalitis y la neumonía.

    BIBLIOGRAFÍA:

    - Chahin N, Engel AG. (2008) Correlation of muscle biopsy, clinical course, and outcome in PM and sporadic IBM. Neurology  70: 418-424.

    - Dalakas MC, Hohlfeld R. (2003) Polymyositis and dematomyositis. Lancet; 362: 971-82.

    - Feldman BM, Rider LG, Reed AM, Pachman LM. (2008) Juvenile dermatomyositis and other idiopathic inflammatory myopathies of childhood. The Lancet  Jun 28; 371(9631): 2201-12.

    - Hutchinson C, Feldman BM, Lehman T JA, Patterson MC, TePas E. (2010) UpToDate Sep 2010.
    - Miller ML, Targoff IN, Shefner JM, Cllen J, Romain PL. (2011) UpToDate Sep 2011.