• Otras infecciones connatales con afectación neurológica

    RUBÉOLA


    1. Incidencia


    Muy poco frecuente en nuestro medio desde que se ha establecido la vacunación sistemática (Reef; 2011) (Bar-Oz; 2004). Transmisión por vía placentaria. El riesgo de infección fetal comienza a partir del 12º día tras el último periodo menstrual. La frecuencia y la gravedad de la enfermedad es mayor cuanto más precoz se produce la infección materna. El primer trimestre es el momento más crítico.


    Tras el 4º mes es mucho menos probable que ocasiones daños al feto. La afectación neurológica puede asociarse a malformaciones cardiacas (ductos arterioso persistente, estenosis pulmonar), a afectación ocular y en la mitad de los casos a hipoacusia.


    2. Neuropatología


    Inflamación y necrosis tisular cerebral. El virus interfiere también con la proliferación celular, y puede producir microcefalia y alteración de la mielinización (Masson; 2007)


    3. Clínica


    La afectación neurológica se presenta en el 50-75% de los casos (Masson; 2007) Síntomas frecuentes en el neonato: letargia, irritabilidad, e hipotonía. Puede haber erupción cutánea al nacimiento. Las lesiones oculares más frecuentes son las cataratas y la coriorretinitis (en “sal y pimienta”) y con menor frecuencia el glaucoma. Clínica posterior neurológica: retraso en el desarrollo psicomotor, con posterior retraso mental de grado variable (con frecuencia asociado a microcefalia); crisis epilépticas. En general cuando hay enfermedad congénita solo el 10% permanecen libres de síntomas


    4. Diagnóstico


    • Aislamiento del virus. Cultivo positivo en el 55%-805. Se suele aislar de la nasofaringe o de la orina. El aislamiento en LCR es relativamente alto en relación con otros procesos infecciosos (30%-45%) (Edlich; 2005).
    • Estudios serológicos. El más usado es la determinación de la IgM específica.
    • Neuroimagen. TAC: puede haber calcificaciones y dilatación ventricular. RMN: permite visualizar lesiones presuntamente isquémicas en la substancia blanca, afectación  de la mielinización, y microcefalia (Yoshimura; 1996). Ecografía: puede demostrar hiperecogenicidades linelaes en los ganglios basales (Chang; 1996)


    5. Tratamiento


    • Preventivo. Inmunización a las niñas antes del inicio de la edad fértil.
    • De las complicaciones extraneurológicas. Valorar audición (detección precoz de la hipoacusia y su tratamiento adecuado), reconocer la cardiopatía congénita (tratamiento específico), detección precoz de las cataratas y su tratamiento (Castro de Castro; 2008).
    • Afectación neurológica. No hay tratamiento curativo. Manejo específico de los problemas del neurodesarrollo y las crisis epilépticas.


    SÍNDROME DE VARICELA CONGENITA


    1. Incidencia


    Desconocida, aunque presumiblemente baja. Riesgo 1-3% si la madre padece varicela en el primer o segundo trimestre de gestación, especialmente entre las 8 y 20 semanas. Transmisión por vía placentaria o ascendente a partir de lesiones genitales. Estadísticamente se considera que el 10% de las mujeres fértiles son susceptibles de contraer la varicela durante el embarazo y que la incidencia del síndrome es de 1-2/100.000 nacidos vivos. De éstos el 25% fallecerá en el primer año (Sauerbrei; 2000)


    2. Clínica


    Combinación de gravedad variable de manifestaciones: 1) cutáneas (aplasia cutis, cicatrices de distribución somatomérica), 2) neurológicas (lesiones destructivas cerebrales, microcefalia secundaria, parálisis de pares craneales y n. periféricos), 3) oculares (microftalmia, cataratas, coriorretinitis, atrofia óptica) 4) otras (hipoplasia de miembros, crecimiento intrauterino retardado, calcificaciones hepáticas). Pueden presentar una encefalopatía neonatal grave con alta mortalidad o una encefalopatía estática con retraso psicomotor y mental de grado variable (Da Silva; 1990)


    3. Diagnóstico


    • Prenatal. Detección de ADN viral (PCR) en sangre materna y líquido amniótico. Detección de IgM específica en sangre por cordocentesis. La ecografía fetal permite detectar: 1) SNC (ventriculomegalia, microcefalia progresiva, calcificaciones, quistes porencefálicos), 2) otros órganos (calcificaciones hepáticas o miocárdicas, hipoplasia/deformidades de miembros, crecimiento retardado) (Corbeel; 2004)
    • Postnatal. Con clínica compatible, se confirma con IgM específica en el neonato. Los títulos de IgG antivaricela disminuyen en la madre en los primeros meses tras el parto, mientras que permanecen altos en el niño.


    4. Tratamiento


    • La administración de gammaglobulina específica hiperinmune en las 72-96 hr tras  un contagio conocido o sospechoso parece disminuir el riesgo (al disminuir la viremia,la gravedad de la infección materna y la transmisión al feto) y su efecto dura 3 meses. Se considera como la primera medida ante una embarazada que se ha expuesto al virus (Corbeel; 2004).
    • El aciclovir oral administrado a la madre no parece muy eficaz para evitar la afectación fetal. Parece tener mejor efecto si se administra dentro de las primeras 24 hr del inicio del exantema materno y por vía IV (15 mg/kg/8 hr), y junto con 2gr/kg/IV de gammaglobulina o gammaglobulina específica hiperinmune (Smith; 2009).
    • Vacuna antivaricela. Poporciona una protección del 90% a madres susceptibles si se administra dentro de los 3 primeros días tras la exposición al virus.


    INFECCIÓN NEONATAL POR VIRUS HERPES HUMANO


    1. Incidencia


    La infección neonatal por VHS es rara, con incidencia variable entre 1/3500 y 1/20000  nacidos vivos, según poblaciones. Es mucho más frecuente si la madre padece primoinfección activa en el periparto (40-50%), que si la infección es recurrente (<3%). Transmisión a través del canal del parto. El virus más habitual es el VHS-2 (herpes genital) (Cobas Pazos; 2008).


    2. Clínica


    La afectación neurológica puede ser aislada o acompañarse de manifestaciones cutáneo-mucosas (piel, mucosa oral, ocular) y/o sistémicas (pulmón, hígado, insuficiencia adrenal, sepsis). El debut se presenta entre el final de la 1ª  y la 3ª semanas de vida. Manifestaciones habituales: convulsiones (habitualmente focales), alteración variable del nivel de conciencia, hipertermia o disregulación térmica, apneas (Toth; 2003).


    3. Diagnóstico


    Requiere un alto índice de sospecha, ya que en la mayor parte de los casos la infección materna es subclínica y por lo tanto desconocida (Kinberlin; 2004).


    • LCR: Pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia.
    • Estudios virológicos. Sangre: presencia de IgM anti-VHS, PCR positiva para VHS. LCR: PCR positiva para VHS.
    • Neuroimagen. La TC inicial demuestra anomalías (áreas hipodensas hemisféricas edematosas que captan contraste) en el 50% de los casos.
    • EEG. Es anormal en el 100% de los casos (enlentecimiento generalizado, con zonas de “sufrimiento” focal o multifocal, y actividad paroxística focal o multifocal).


    4. Tratamiento


    • Aciclovir. Dosis: 20 mg/kg/8hr IV durante 21 días. Monitorizar función renal y neutrófilos. Si neutropenia <500/mm3 valorar factor estimulante de colonias de granulocitos. Si la PCR persiste positiva en LCR tras el tratamiento, continuar con el mismo semanas adicionales hasta que se negativice (Cernik; 2008)
    • Prevención. La cesárea con membranas intactas o <4 hr de ruptura está recomendada en madres con evidencia de lesión activa cervical o vulvar, ya que disminuye significativamente el riesgo de transmisión al neonato.


    5. Pronóstico


    • Sin tratamiento mortalidad del 80% y secuelas graves en los supervivientes.
    • Con tratamiento precoz la mortalidad es inferior al 20% (superior si hay además afectación sistémica), pero las secuelas afectan a la mayoría de los supervivientes: retraso psicomotor y mental de grado variable, parálisis cerebral, epilepsia sintomática (Cobas Pazos; 2008).


    INFECCIÓN NEONATAL POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA


    1. Introducción


    La infección por VIH, que se produce en el 10%-40% de los hijos de madres infectadas, raramente se manifiesta en el neonato a  pesar de que la transmisión puede ocasionalmente ser transplacentaria (además de la habitual a través del canal del parto). Clínicamente produce una encefalopatía progresiva ó estática con meningoencefalitis, y una atrofia cerebral con microencefalia pero no una embriopatía o fetopatía  propiamente dicha.


    2. Encefalopatía por VIH


    El VIH puede producir varios tipos de alteraciones del SNC: 1) meningoencefalitis aguda, 2) leucoencefalopatía recurrente, 3) demencia asociada al VIH,  4) encefalopatía progresiva. Además aparecen infecciones oportunistas (toxoplasmosis, criptococos, CMV, bacterianas),  tumores (primarios o metastásicos), encefalopatías metabólicas y secundarias al tratamiento antirretroviral. La encefalopatía se considera  criterio diagnóstico de SIDA (categoría C de la clasificación clínica de infección por VIH) (Mellado; 2003).


    3. Formas clínicas de encefalopatía


    • Forma estática. Curso insidioso. Son niños que no alcanzan el desarrollo esperado para su edad, con retraso psicomotor leve a moderado y Cociente Intelectual final bajo. No hay pérdida de adquisiciones ya logradas. Pueden presentar déficits motores y crisis epilépticas (Moylett; 2002).
    • Forma progresiva. Predomina en lactantes y niños pequeños. Se caracteriza por deterioro cognitivo, motor y del lenguaje, con pérdida de las adquisiciones conseguidas. Hay microcefalia adquirida y atrofia cerebral en neuroimagen.  Desemboca en tetraparesia espástica con hipertonía, rigidez y signos de descerebración (Moylett; 2002).


    4. Criterios diagnósticos clínicos


    Como mínimo uno de los siguientes hallazgos progresivos, presentes, durante al menos 2 meses, en ausencia de otras enfermedades concurrentes con la infección VIH que puedan explicarlos (Mellado; 2003):


    • Disminución de crecimiento cerebral, persistente durante 2 meses, expresado como retraso en el crecimiento del PC o atrofia progresiva en la exploración neurorradiológica (se requieren alteraciones importantes en estas pruebas para el diagnóstico en menores de 2 años).
    • Retraso en la adquisición de las funciones psicomotoras propias de la edad, persistente durante 1 mes.
    • Demostración clínica de disfunción neurológica persistente durante 1 mes, expresada como: alteración motora progresiva  (paresia, reflejos patológicos, ataxia o alteración de la marcha) o alteraciones del desrrollo psicomotor en menores de 6 meses.


    5. Pruebas complementarias


    • Diagnóstico de confirmación. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método de elección para el diagnóstico molecular de la infección por el VIH. Puede aplicarse directamente a la detecciónde ADN provírico a partir de células del paciente, o bien mediante una reacción de retrotranscripción previa (RT-PCR), realizada habitualmente en plasma. Su utilización es imprescindible para el diagnóstico de VIH en los niños recién nacidos de madres seropositivas (Muñoz; 2000).
    • TC. Atrofia cerebral, calcificaciones en los núcleos de la base, afectación de la substancia blanca (bajo índice de atenuación).
    • RMN. Atrofia cerebral, alteraciones en ganglios basales (hipointensidad en secuencias T2), lesión de la substancia blanca (hiperintensidad en secuenciasT2).
    • LCR. Generalmente normal. A veces ligera pleocitosis e hiperproteinorraquia.
    • EEG. Enlentecimiento del ritmo de base, más acusado en zonas frontotemporales. Puede haber actividad paroxística sin correlato clínic


    6. Tratamiento


    El pronóstico de la encefalopatía por VIH ha mejorado notablemente con la introducción de la terapia antirretroviral de alta intensidad (TARGA): tratamiento con 3 fármacos, generalmente 2 ITIAN  y 1 IP (Arriola Pereda; 2008).


     


    NEUROSÍFILIS CONGÉNITA


    La afectación del SNC (neurosífilis) se cree que se produce en el 60% de los niños con sífilis congénita. El diagnóstico es complicado ya que no hay criterios clínicos ni de laboratorio inequívocos (las pruebas serológicas pueden ser positivas en ausencia de infección del lactante). Es rara en países desarrollados, pero su incidencia está aumentando en los países en desarrollo. (Verdú Pérez; 2008).


    1. Etiología


    Causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La infección congénita se adquiere por transmisión vertical (transplacentaria), aunque también se puede adquirir a través del canal del parto. La mortalidad en los casos de transmisión transplacentaria es alta en el periodo neonatal o en los primeros meses.


    2. Formas clínicas


    Se distinguen 3 formas, pero lo habitual es que haya solapamiento entre ellas. La presencia de signos sistémicos precoces (exantema, hepatoesplenomegalia, osteocondririts) o tardíos (corioretinitis, hipoacusia, deformidades dentales, nariz en “silla de montar”) de sífilis congénita junto a  datos de laboratorio (anemia, trombocitopenia) además de la afectación neurológica ayuda al diagnóstico, pero con frecuencia no están presentes (Sung; 1988).


    • Meningitis sifilítica. Edad de presentación: 1-12 meses. Clínica: irritabilidad, letargia, convulsiones ± signos de hipertensión intracraneal. LCR: pleocitosis leve linfocitaria, hiperproteinorraquia leve a moderada, bandas oligoclonales.
    • Sífilis meningovascular crónica. Edad de presentación: >1 año. Clínica pleomórfica: retraso psicomotor, alteraciones comportamentales, signos meníngeos, convulsiones, cefalea, hidrocefalia progresiva. Se asocian parálisis oculomotoras y facial, alteraciones oftalmológicas (queratitis intersticial, coriorretinitis, atrofia óptica), hipoacusia neurosensorial y signos de afectación vascular cerebral (piramidalismo, hemiparesia). Se ha descrito la hidranencefalia por necrosis masiva parenquimatosa, y el accidente cerebrovascular isquémico en el neonato.
    • Afectación parenquimatosa o cerebrovascular. Se consideran 3 síndromes: 1) parálisis general juvenil (o demencia paralítica), 2) tabes dorsal, 3) atrofia óptica sifilítica. Edad de presentación: 6-20 años. Muy raras. Se presentan tras unos primeros años infantiles asintomáticos. La demencia paralítica  se manifiesta por regresión cognitiva lenta, cambios en la personalidad o psicosis franca y aparición de ataxia, espasticidad y convulsiones. Son características las anomalías de la reactividad pupilar a la luz, y la tremulaciones faciales y linguales. Evoluciona hacia demenciación completa y espasticidad generalizada. 


    3. Diagnóstico


    Basado en la clínica y las investigaciones analíticas al niño y a la madre. Los hallazgos de neuroimagen aportan apoyo adicional (Wolf; 1993).


    • LCR. Citoquímica: pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia.
    • Test serológicos (pruebas no treponémicas). Basados en la presencia de anticuerpos contra las sustancias lipídicas de la pared del treponema. Menos sensibles que las pruebas treponémicas, pero cuando son positivos se negativizan rápidamente tras el tratamiento, por lo que permiten monitorizar la eficacia del mismo. En caso positivo se deben realizar pruebas treponémicas. VDRL: es barata y la más utilizada. Su positividad en LCR y la presencia de títulos en sangre (de cordón o del lactante) superiores a los maternos en sangre se consideran diagnósticos en el neonato y lactante pequeño. Pueden ser negativas tanto en la madre como en el niño si la madre contrajo la infección al final del embarazo. Sensibilidad y especificidad 60-80% en el neonato con neurosífilis.
    • Pruebas treponémicas: 1)TPHA. Es la prueba serológica más sensible disponible de forma habitual, la primera que se positiviza tras la infección y la última en negativizarse tras el tratamiento. No útil en LCR. A veces permanece positiva de forma indefinida y no puede usarse para  monitorizar la eficacia del tratamiento. 2) PCR. Detecta ADN treponémico en sangre. Alta especificidad y sensibilidad en sangre. Baja sensibilidad en LCR. 3) IgM específica en sangre. Sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. En LCR  baja sensibilidad.
    • Neuroimagen. Ecografía: hiperecogenicidad periventricular, áreas lineales hiperecoicas en tálamos y ganglios basales. TAC: atrofia corticosubcortical, calcificaciones parenquimatosas. SPECT: hipoperfusión multifocal en la sífilis meningovascular y demencia paralítica.


    4. Tratamiento y prevención


    • Penicilina G sódica o penicilina-procaína. De elección en todas las formas de neurosífilis. La penicilina-benzatina no está indicada ya que no alcanza niveles treponemicidas en LCR. Los mejores resultados se obtienen en las formas meningíticas y meningovascular. En las formas parenquimatosas no hay buena respuesta, pero se previene la progresión de la clínica. Dosis: 250.000 UI/kg/d durante 10 días, con lo que se alcanzan niveles treponemicidas en LCR. Se deben efectuar controles clínicos y de laboratorio (en sangre y LCR) posteriores para verificar la erradicación de la infección activa (los títulos VDRL deben bajar lentamente hasta su negativización).
    • Penicilina benzatina. Se recomienda una dosis única en niños asintomáticos y con pruebas de laboratorio y radiográficas negativas, que sean hijos de madres con infección durante el embarazo, siempre y cuando se realicen controles evolutivos posteriores. En caso contrario tratar con penicilina G sódica o penicilina procaína durante 10 días.
    • Prevención. Despistaje sistemático durante el embarazo y tratamiento apropiado en casos positivos.



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