Seguimiento, pronóstico y tratamiento de la neurofibromatosis tipo I
PRONÓSTICO
La expresión fenotípica es variable incluso dentro de la misma familia por lo cual la neurofibromatosis resulta muy variable en términos de severidad. La mitad de los individuos con neurofibromatosis presentan una forma leve. Sólo un 20-33% de los niños con NF1 tienen o desarrollan complicaciones físicas graves.
Como ya hemos dicho la morbilidad y mortalidad están asociadas a sus complicaciones multisistémicas y el diagnostico temprano de las complicaciones mejora el pronóstico de las mismas. Por ello los pacientes asintomáticos deben someterse a una exploración física de forma anual.
SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO:
No existe un tratamiento específico para la NF-1. Pero es importante detectar las complicaciones de forma precoz para poder realizar un seguimiento y tratamiento sintomático de éstas si fuera preciso. Dada la complejidad de esta enfermedad, los pacientes con NF1 deberían llevar un seguimiento en un centro especializado y con un equipo multidisciplinar compuesto por neurólogos, neurocirujanos, oftalmólogos, ortopedas, dermatólogos, cirujanos plásticos, neuropsicólogos y oncólogos.
Debemos prestar atención a las anomalías óseas, a los cambios en las lesiones cutáneas, el desarrollo de pubertad precoz y el perímetro craneal (principalmente durante el primer año de vida). También detectar dificultades cognitivas y alteraciones del comportamiento. Un cambio en el patrón de crecimiento de los neurofibromas plexiformes o el desarrollo de dolor, constituyen dos signos guías de gran importancia, siendo necesaria una evaluación con RM, biopsia, resección quirúrgica…
Hay que tener en cuenta otras anomalías más raras como el sangrado gastrointestinal por neurofibromas, la hemihipertrofia, buftalmos, glaucoma congénito, anomalías vasculares como el moya-moya o los accidentes cerebro-vasculares y segundas neoplasias tras tratamientos con radioterapia y quimioterapia.
Proponemos una revisión periódica con frecuencia anual. Y valorar la frecuencia de forma individual en caso de complicaciones. Debe realizarse una anamnesis exhaustiva investigando alteraciones del desarrollo psicomotor y de la curva del perímetro craneal, déficits neurosensoriales ( déficits visuales), velocidad crecimiento y posibles alteraciones puberales, crisis epilépticas, síntomas de hipertensión intracraneal, problemas del aprendizaje y asociación de trastorno por déficit de atención y patología conductual.
El examen físico además de valorar lesiones cutáneas y esqueléticas debe incluir somatometría completa, tensión arterial y un examen neurológico completo investigando signos menores de disfunción neurológica.
La valoración oftalmológica es básica en los 5 primeros años de vida. Se recomienda control anual y posteriormente bienal con: Agudeza Visual, Fondo de ojo, Motilidad ocular, Test de visión de colores y Campo visual si colabora. Se recomienda control pautado a los 6 años y a los 10-12 años con Lámpara de hendidura para despistaje de Nódulos de Lisch. En caso de existir glioma de vía óptica debe realizarse de forma anual e individualizar según los casos.
El consejo genético debe realizarse siempre al igual que otras enfermedades hereditarias. No es lo mismo que el estudio genético.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: En todas las guías clínicas se aconseja una supervisión periódica. Sin embargo la bibliografía es muy variable en cuanto a las pruebas complementarias a realizar sobretodo en pacientes asintomáticos. Pero dado que el diagnóstico precoz de las complicaciones es importante y la exploración neurológica y oftalmológica están limitadas por la colaboración del paciente y ésta, a su vez, determinada por la edad y presencia o no de retraso mental hay autores que defienden la realización de pruebas complementarias también en pacientes asintomáticos.
Resonancia magnética Craneal con cortes para vía óptica:
Debería realizarse si existen cambios en la exploración física. En pacientes asintomáticos proponemos realizarla de forma bienal si no se puede realizar completa exploración oftalmológica (<5-6 años).
Es frecuente encontrar Hiperseñales en T2. Inicialmente se refirieron como “Objetos brillantes no identificados” que se presentaban en pacientes con NF1. Se postuló que podían ser hamartomas, displasias… Histológicamente son áreas de vacuolización intramielínica (4). Constituyen un patrón característico de la radiología de estos pacientes presentándose como lesiones hiperintensas en T2 que aparecen bien circunscritas, pobremente definidas, generalmente asimétricas y que no suelen presentar efecto masa. Aparecen más comúnmente en ganglios basales (sobretodo pálidos), cápsula interna, tálamos, cerebelo, el tronco cerebral y la sustancia blanca subcortical. Ocurren a partir de los dos o tres años de edad. Su frecuencia es alta entre un 60-80% de niños y adultos jóvenes y tienden a disminuir con la edad. Algunos autores consideran que deberían incluirse en los criterios diagnósticos. No representan lesiones malignas aunque en ocasiones hay que hacer el diagnóstico diferencial. No se asocian con déficit focales aunque se establece una correlación entre ellas y las alteraciones cognitivas, así se habla de que su presencia en preescolares con NF1 se correlaciona con riesgo elevado de trastorno de aprendizaje principalmente si existen lesiones que impliquen tálamos y corteza cerebral. Para algunos autores la asociación evolutiva de signos neurológicos menores y estas imágenes en resonanacia en menores de 6 años implica un alto riesgo evolutivo de trastorno de aprendizaje (13).
Ante la sospecha de compresión (neurofibromas plexiformes nodulares o difusos bajo regiones hiperpigmentadas o hipertricosis o engrosadas) debe realizarse una resonancia magnética espinal.
Siempre que se sospeche cualquier tipo de complicación deben solicitarse las pruebas complementarias necesarias. Ante presencia de deformidades esqueléticas que sugieran lesiones óseas características de la neurofibromatosis solicitar una serie ósea de huesos largos y columna, si presentan episodios paroxísticos que sugieran epilepsia un electroencefalograma etc.
BIBLIOGRAFÍA
1.- García Peñas JJ, González Gutiérrez-Solana L, Ruiz Falcó Rojas ML. Síndromes Neurocutáneos en Verdú A, García A, Martínez B en Manual de neurología infantil. Madrid: Publimed, 2008. p 265-279.
2.- Ruggieri M, Huson S. The clinical and Diagnostic implications of mosaicism in the neurofibromatoses. Neurology 2001;56:1433-43.
3.- Kara NS. The Diagnostic and clinical Significance of Café-au-lait Macules. Pediatr clin N Am 2010; 57:1131-1153
4.- Ruggieri M, Upadhyaya M, Di Rocco C , Gabriele A, Pascual Castroviejo I Neurofibromatosis type 2 and related disorders en Ruggieri M, Pascual Castroviejo I, Di Rocco C. Neurocutaneus Disorders. Phakomatoses and hamartoneoplastic syndromes. Editors. 2008. SpringerWien NewYork. P153-180.
5.- S. Pinson, A. Créange, S. Barbarot, J.F. Stalder, Y. Chaix, D. Rodriguez,M. et al. Neurofibromatose 1 : recommandations de prise en charge pour le réseau NF-France Arch Pédiatr 2002 ; 9 : 49-60.
6.- Rafia S, García-Peña JJ, López-Pisón J, Aguirre-Rodríguez J, Ramos-Lizana J, García-Pérez A, Martínez-Granero MA, et al. Gráficos de crecimiento de la población española con neurofibromatosis tipo 1. Rev neural 2004; 38 (11): 1009-1012
7.- Rosser T.L.; Vezina G, J. Packer R.J, Cerebrovascular abnormalities in a population of children with Neurofibromatosis type 1. Neurology 2005;64: 553-555.
8.- Kaleb Yohay Neurofibormatosis type 1 and 2. Neurologist. 2006 Mar;12(2):86-93
9.- Pascual-Castroviejo I. Neurofibromatosis types 1 and 2. Madrid: Escuela libre, 2001.
10.- Joseph H. Hersh, MD, and the Committee on Genetics Guidance for the Clinician in Rendering Health Supervision for Children With Neurofibromatosis. Pediatric 2008:121(3):633-42.
11.- Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Willshaw H et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet 2007: 44(2):81-8.
12.- Guillén Navarro E, Ballesta Martínez MJ, Galán Gómez E. Protocolo de seguimiento de la neurofibromatosis tipo 1. Protoc diagn ter pediatr. 2010;1: 44-50.
13.- Hyman SL, Gill DS, Shores EA, Steinberg A, Joy P, Gibikote SV, North KN. Natural history of cognitive deficits and their relationship to MRI T2-hyperintensities in NF1. Neurology 2003;60:1139-45.
