• Síndrome de Sturge-Weber

    1- INTRODUCCIÓN:
    El síndrome de Sturge Weber (SSW) también llamada angiomatosis encefalotrigeminal o encefalofacial, es una rara enfermedad neurocutánea que se caracteriza por la presencia de angiomas faciales que siguen la trayectoria de las ramas del trigémino asociados a angiomatosis leptomeníngea habitualmente ipsilateral, glaucoma, epilepsia, hemiparesia y retraso mental. (Pascual et al 2008, Zhou Jin et al 2010)
    EPIDEMIOLOGÍA:
    El SSW es una enfermedad rara. Presenta una prevalencia aproximada de 1:50000 recién nacidos vivos y no se ha demostrado que exista diferente incidencia en función del  sexo o de la raza (Zhou Jin et al 2010, Govori et al 2009). El tres por ciento de los niños que presentan una mancha en vino de oporto tiene la enfermedad ( Ling Chen et al 2011.)
    ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA:
    No se ha demostrado un claro patrón de herencia en el  SSW a diferencia de lo que ocurre en otras facomatosis siendo la mayoría de los casos esporádicos. Existen diferentes hipótesis acerca de la etiología de la enfermedad. Comi et al en el año 2003 compararon la expresión del gen de la fibronectina y la cantidad de proteína en fibroblastos procedentes del angioma cutáneo y de piel no afecta en  cuatro pacientes con SSW, y observaron que  los fibroblastos del angioma presentaban un mayor expresión de este gen, lo que le hizo hipotetizar que tiene que existir alguna mutación que regule la expresión del gen de la fibronectina que a su vez sea responsable de la enfermdad (Comi et al 2003).
    Por  otra parte, los estudios anatomo patológicos de las muestras de tejido cerebral de pacientes sometidos a hemiferectomia muestran una corteza cerebral con desestructuración de sus capas con degeneración y pérdida neuronal. Las neuronas tienen un soma de pequeño tamaño con dendritas pequeñas y finas con escasas ramificaciones de aspecto inmaduro. Además se ven vasos irregulares, dilatados y con calcificaciones. Todo esto podría corresponder a un proceso hipóxico-isquémico. Además, los estudios electrofisilógicos muestran que estas neuronas tienen mayor actividad espontánea y que su membrana está más despolarizada, por lo que son más excitables, mientras que los canales GABA de su membrana tienen una acción inhibitoria (Tyzio et al 2009).
    2- MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

    • Mancha en vino de Oporto o nevus flammeus 85-90%: Es una de las manifestaciones características del SSW. Se trata de una malformación vascular de tipo angioma plano que se localiza en la cara y  que sigue la distribución del nervio trigémino. Está presenta al nacimiento, no tiene curso progresivo ni regresivo y su coloración va oscureciendo con los años. Puede ser uni  o bilatera (30-35%) y puede afectar únicamente a la primera rama del trigémino, a la primera y segunda o a las tres en raras ocasiones (García Peñas et al 2008). Un 3% de los niños que presentan una mancha en vino de Oporto  tienen la enfermedad, y el riesgo es mayor si el angioma sigue la distribución de la rama oftálmica. Ni la extensión del angioma cutáneo, ni su color guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Hasta un  5,5% de pacientes  con SSW puede que no tengan nevus flammeus. (Pascual et al 2008, Bermejo et al 2000, Lafuente et al 2011).
    • Angiomatosis leptomeningea: Fundamental para el diagnóstico.  Malformación vascular meníngea que suele afectar al lóbulo occipital,  occipito-parietal y en ocasiones a todo el hemisferio dando lugar a vasos dilatados, éxtasis venoso e hipoperfusión de la zona que llevará a atrofia cerebral y  calcificaciones cerebrales. Suele ser ipsilateral al angioma facial. La angiomatosis leptomeníngea es la responsable del resto de manifestaciones neurológicas del SSW. Se diagnostica mediante pruebas de imagen (RM con contraste paramagnético, TC cerebral para ver las calcificaciones).
    • Epilepsia: Unas de las principales manifestaciones neurológicas, presente en el 75-90% de los pacientes. Secundarias a la angiomatosis leptomeningea, generalmente se trata de crisis focales motoras que pueden generalizarse de forma secundaria, contralaterales al angioma leptomeningeo, aunque en casos de angiomatosis bilateral las crisis pueden aparecer de forma alternante en ambos lados. También se han descrito crisis mioclónicas y espasmos infantiles en algunos pacientes. Se trata de una epilepsia precoz (75% durante el primer año de vida) y rebelde al tratamiento que suele requerir tratamiento quirúrgico precoz. (Pascual et al 2008, García Peñas et al 2008, Lafuente et al 2011)
    • Hemiparesia y episodios ictus like: Presente en cerca del 50% de los pacientes. Inicialmente la hemiparesia aparece de forma transitoria después de una crisis focal, pero posteriormente se cronifica hasta hacerse irreversible. Es contralateral al angioma leptomeníngeo. También pueden aparecer alteraciones campimétricas como una hemianopsia homónima (Lafuente et al 2011, Pascual et al 2008, García-Peñas et al 2008).
    • Retraso mental: El 65-85% de los pacientes presentan algún grado de retraso mental siendo en la mitad de los casos un retraso mental grave. Aparece de forma evolutiva y guarda relación con la precocidad  y la refractariedad de las crisis epilépticas, así como con la extensión de la angiomatosis leptomeningea y del grado de atrofia cerebral. (Pascual et al 2008, García Peñas et al 2008, Lafuente et al 2011).
    • Migraña: Otra de las manifestaciones neurológicas presentes en la adolescencia y edad adulta, están en relación con las lesiones intracerebrales (Pascual et al 2008).
    • Afectación ocular: Es frecuente en los pacientes con SSW en forma de angioma coroideo (40%). El angioma coroideo guarda relación con la extensión del angioma facial al parpado superior. Si el nevus flammeus es bilateral,  el angioma coroideo suele ser bilateral a pesar de que el angioma leptomeníngeo sólo esté presente en un hemisferio. De un 35 a un 74% de los pacientes según las series (Pascual et al 2008) presentan glaucoma.  Puede ser unilateral o bilateral (33%), y su extensión esta en relación con la extensión del angioma facial en el parpado superior. El glaucoma suele desarrollarse durante el primer año de vida,  aunque  puede aparecer en años posteriores. A pesar del tratamiento, la pérdida progresiva de visión del ojo afecto suele ser inevitable. Si no hay afectación palpebral, no suele aparecer glaucoma ni angioma coroideo. También se han descrito hemorragias retinianas, desprendimiento de retina y buftalmos secundarios al angioma coroideo. Las alteraciones del campo visual, generalmente hemianopsia homónima por la afectación occipital, así como las secundarias al angioma coroideo suelen detectarse tardíamente debido a la corta edad de los pacientes y a la presencia de retraso mental. (Pascual et al 2008).
    • Otros: en ocasiones se ha asociado el SSW al síndrome de Klippel-Trenaunay, que asocia hemihipertrofia corporal, hemimegalencefalia y anomalías vasculares cerebrales (ver capítulo 7).

    3- DIAGNÓSTICO:
    El diagnóstico del SSW es fundamentalmente clínico. Debemos descartar un SSW en todo niño que presente una mancha en vino de Oporto que involucre a la primera rama del trigémino.

    • Diagnóstico clínico: Se basa en la  presencia de nevus flammeus,  angiomatosis leptomeningea y epilepsia.

    - Examen cutáneo, anamnesis y exploración física: pondrá de manifiesto la presencia del nevus flammeus, su localización y extensión. Así mismo la exploración física revelará la presencia o no de focalidad neurológica en ese momento. Algunos pacientes puede que no tengan manifestaciones cutáneas.
    -Pruebas de neuroimagen: el TC craneal y la RM cerebral muestran aumento de señal y densidad  en las zonas adyacentes al angioma leptomeningeo así como atrofia corticosubcortical en el mismo lóbulo o en todo ese hemisferio, aumento del plexo coroideo homolateral y prominencia del diploe craneal, lo que revela el carácter progresivo del trastorno. También se ha descrito afectación cerebelosa que se presenta en forma de hipertrofia. La RM cerebral con gadolinio es la prueba de imagen por excelencia para visualizar el angioma leptomeningeo (realce meníngeo patológico). Estas lesiones tienen un carácter evolutivo, pudiendo aparecer en el transcurso de la enfermedad calcificaciones cerebrales serpentiniformes de predominio occipital o frontales, así como la típica imagen en raíl de tren. Las hemorragias secundarias  al angioma venoso leptomeningeo son infrecuentes. (García Peñas et al 2008, Pascual et al 2008, Arulrajah et al 2010, Lafuente et al 2011.)
    -EEG: Puede ser normal, aunque lo habitual es que muestre alteraciones de carácter focal, como una actividad de fondo asimétrica con predominio de ondas lentas e  hipovoltado de forma ipisilateral a la lesión predominantemente en territorios posteriores, así como presencia de elementos agudos en forma de puntas o punta-onda en la misma localización del angioma leptomeningeo. En el caso de angiomatosis bilateral, pueden encontrarse alteraciones en ambos hemisferios aunque suele observarse cierta asimetría interhemisférica. (Ewen J et al 2009, Pacual et al 2008).
    -SPECT y PET: El SPECT muestra hipoperfusión de la zona  adyacente al angioma leptomeníngeo y la PET hipometabolismo. No se precisan para el diagnóstico. (Pascual et al 2008)
    -Angiografía cerebral o angiorresonancia: muestra vasos dilatados, tortuosos, aumento de colaterales, vasos intracraneales de pequeño tamaño en el hemisferio afecto, debido a la atrofia cerebral. (Pacual et al 2008)
    -Examen oftalmológico: importante para diagnóstico y seguimiento de las manifestaciones oculares. El diagnóstico del angioma coroideo se realiza mediante RM con gadolinio. (García-Peñas et al 2008, Pascual et al 2008,)
    Diagnóstico genético molecular.
    La mayoría de los casos son esporádicos y por el momento no se conocen los genes implicados en la génesis del SSW por lo que no se puede realizar diagnóstico molecular. (Comi et al 2009).

    4- SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO.
    En todo paciente con angioma facial trigeminal de debut precoz debemos descartar la enfermedad. En la primera consulta tendremos que realizar una exhaustiva anamnesis y exploración de las manifestaciones cutáneas, desarrollo psicomotor, curva de perímetro cefálico, episodios paroxísticos sugestivos de crisis, dolor ocular o perdida de agudeza visual, alteraciones del comportamiento. Se realizarán: (García-Peñas et al 2008)
    -EEG o video EEG:  aunque no tenga crisis aparentes.
    -RM craneal sin y con contraste (gadolinio): para determinar la presencia y extensión del angioma leptomeníngeo, atrofia corticosubcortical.
    -TC craneal: en el caso de angiomatosis leptomeningea, determina la presencia de calcificaciones cerebrales.
    -Examen oftalmológico: FO, medición de la presión intraocular, agudeza visual, campimetría  (en niños mayores colaboradores).
    En pacientes ya diagnosticados de SSW y en función de las manifestaciones clínicas y de las pruebas previas haremos un seguimiento más estrecho:
    -RM cerebral: progresión y complicaciones.
    -EEG de forma seriada, control de la epilepsia.
    -Valoración oftalmológica al menos 1 o 2 veces al año en función de la sintomatología.
    -Evaluación neuropsicológica en niños mayores.
    -Cirugía plástica: angioma facial, hemihipertrofia…
    -Radiografía de miembros, eco doppler miembros: sospecha de Klipple-Trenaunay, hemiparesia.
    El pronóstico depende de la edad de instauración de los síntomas neurológicos. La edad precoz de inicio de la epilepsia, la respuesta al tratamiento antiepiléptico, la extensión de la angiomatosis lepstomeníngea y de la atrofia cerebral, así como su asociación a otros síndromes (Klippel-Trenaunay). En general cerca del 80% de los pacientes tendrán epilepsia generalmente refractaria, un 60% retraso mental (50% de estos será grave) así como alteraciones motoras y visuales graves y progresivas.

    5- TRATAMIENTO:
    No existe un tratamiento etiológico específico del SSW, por lo que el tratamiento será el de las manifestaciones clínicas del trastorno de las cuales la más importante es la epilepsia. (Govori et al 2009, Pascual et al 2008).
    Tratamiento de la epilepsia: debe llevarse a cabo un tratamiento agresivo y precoz de las crisis. Suelen ser necesarias diferentes combinaciones de fármacos debido a la frecuencia y a la habitual refractariedad de las crisis.  El mal control de la epilepsia lleva a un rápido deterioro mental y  a la aparición de focalidad neurológica por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico precoz en este tipo de pacientes, si se puede durante el primer año de vida, generalmente con una hemiferectomía funcional (García-Peñas et al 2008).
    Tratamiento de la hemiparesia, retraso mental: fisioterapia y tratamiento rehabilitador, estimulación precoz, escolarización con apoyo y adaptación en muchos de los casos.
    Tratamiento de las manifestaciones oculares: tratamiento específico del glaucoma, tratamiento con laser de las lesiones retinianas…
    Tratamiento del nevus flammeus: laserterapia como tratamiento puramente estético del angioma facial, cirugía plástica y dermatología.


    Bibliografía:
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