• Toxoplasmosis congénita

    1. Etiología

    El agente etiológico de la toxoplasmosis congénita es el Toxoplasma gondii, protozoo parásito intracelular obligado, de distribución mundial, patógeno para el humano (Cloherty; 2005).

    Los felinos son los huéspedes definitivos que adquieren la infección al alimentarse de animales infectados. El parásito se replica en su intestino delgado. Pueden comenzar a excretar ooquistes por heces a los 3-30 días de la infección primaria y la eliminación puede durar de 7 a 14 días. Posteriormente, los ooquistes requieren una fase de maduración (esporulación) de 24 a 48 h, antes de volverse infectantes por vía oral. Los huéspedes intermediarios (como ovejas, cerdos y ganado vacuno) pueden tener quistes en cerebro, miocardio, músculo esquelético y otros órganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la vida del huésped. Los humanos se infectan, generalmente por consumo de carne cruda o poco cocida que contiene quistes, o por ingestión accidental de ooquistes esporulados del suelo o de alimentos contaminados. Se ha demostrado transmisión de T.gondii por transfusión de sangre o derivados hemáticos y trasplante de órganos o células madre de donante seropositivo con infección latente. En la mayoría de los casos la transmisión congénita sobreviene como resultado de la infección materna durante la gestación (Pickering; 2007). El periodo de incubación dura de media unos 7 días (4 a 21).

    En EEUU la incidencia de infección congenital por este parásito se estima entre 1/1000 a 1/10.000 recién nacidos vivos (Pickering; 2007).

    2. Manifestaciones clínicas

    2.1. Infección materna En la embarazada los síntomas de toxoplasmosis aguda pueden ser pasajeros e inespecíficos (Cloherty; 2005). Por lo general la toxoplasmosis adquirida después del nacimiento es asintomática. Cuando aparecen, los síntomas son inespecíficos y consisten en malestar general, astenia, cefalea, fiebre, dolor de garganta y mialgias. Las linfadenopatías, a menudo cervicales, son el signo más común. En ocasiones pueden presentar una enfermedad similar a la mononucleosis asociada con exantema maculoso y hepatoesplenomegalia. La evolución suele ser benigna y autolimitada. La miocarditis, la pericarditis y la neumonitis son complicaciones raras.

    La reactivación de la infección en inmunodeficientes, puede provocar encefalitis, neumonitis o toxoplasmosis sistémica. Rara vez los hijos de madres inmunosuprimidas con infección crónica por T. gondii presentan toxoplasmosis congénita adquirida in utero como consecuencia de reactivación de la parasitemia maternal (Cloherty; 2005).

    2.2. Infección congénita La transmisión vertical de T.gondii se da en una media de 30-40% de los casos, aunque varía según la edad gestacional en la que se desarrolla la infección materna. La gravedad de la afección fetal es inversamente proporcional a la edad gestacional. En ausencia de tratamiento, la mayoría de los fetos infectados durante el primer trimestre mueren in utero o durante el periodo neonatal, o presentan una grave afección oftalmológica y del sistema nervioso central. Por el contrario, la mayoría de los fetos infectados durante el segundo trimestre y todos los infectados durante el tercero presentan una enfermedad leve o subclínica en el periodo neonatal (Cloherty; 2005). Globalmente se estima que entre el 70-90% de los recién nacidos con infección congénita son asintomáticos en el momento del parto, si bien pueden presentar secuelas oftalmológicas y neurológicas de gravedad variable a largo plazo (Fejerman; 2007).

    En recién nacidos con toxoplasmosis congénita la presentación puede tener uno de cuatro patrones reconocidos: a) enfermedad neonatal sintomática; b) enfermedad sintomática desarrollada durante los primeros meses de vida; c) secuelas o recaídas en los primeros meses o durante la infancia, de una infección no diagnosticada; d) infección subclinical (Cloherty; 2005).

    Los signos de toxoplasmosis congénita al nacimiento pueden consistir en exantema maculopapular, linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia. Alrededor del 90% de los neonatos con enfermedad neurológica primaria presentan calcificaciones cerebrales difusas. Como consecuencia de la meningoencefalitis intrauterina pueden aparecer alteraciones del LCR, hidrocefalia, microcefalia, coriorretinitis macular, convulsiones y sordera (Cloherty; 2005) (Bale; 2009).

    El toxoplasma no parece tener efectos teratogénicos y las lesiones neuropatológicas reflejan la inflamación y destrucción de los tejidos fetales. Estas lesiones incluyen meningoencefalitis granulomatosa, inflamación periacueductal y periventricular, hidrocefalia, porencefalia o hidranencefalia (consecuencia de una vasculitis severa, que produce infartos y necrosis masiva), y calcificaciones cerebrales difusas, que presagian mala evolución neurológica (retraso mental, cuadriplejía espástica, convulsiones) (Fejerman; 2007).

    La toxoplamosis ocular aislada se debe, generalmente, a infección congénita pero también afecta a individuos con infección adquirida. El compromiso ocular agudo se manifiesta por pérdida de visión progresiva e indolora (Pickering; 2007).

    3. Diagnóstico

    Para el diagnóstico pueden utilizarse diversos métodos: aislamiento o demostración histológica del microorganismo, detección de antígenos toxoplásmicos en tejidos y líquidos orgánicos, detección del ADN del toxoplasma mediante PCR y serologías (Bale; 2009). Las pruebas serológicas son el método más usado para establecer el diagnóstico de infección aguda materna y congénita, pero es preciso interpretar con cuidado los resultados.

    Los anticuerpos IgG específicos alcanzan un pico de uno a 2 meses después de la infección y permanecen positivos indefinidamente. Para determinar el momento aproximado de la infección en adultos IgG positivos se deben determinar los anticuerpos IgM específicos contra T.gondii. La ausencia de éstos indica infección de más de seis meses de evolución. Su presencia puede indicar infección reciente o ser un falso positivo. Los anticuerpos IgM específicos pueden detectarse a las 2 semanas de la infección, alcanzan concentraciones pico al mes, disminuyen de ahí en adelante y suelen volverse indetectables a los 6-9 meses pero, ocasionalmente, persisten hasta dos años (Pickering; 2007). Cuando es importante determinar el momento de la infección (p.ej.: en una embarazada), una prueba positiva de IgM debe seguirse de una prueba de avidez de IgG. Los anticuerpos IgG de alta avidez indican que la infección se produjo de 12 a 16 semanas antes. En cambio, la presencia de anticuerpos de baja avidez no son una indicación fiable de infección reciente. Las pruebas para detectar anticuerpos IgA e IgE, son útiles para el diagnóstico de infecciones congénitas e infecciones en pacientes cuando se requiere información más precisa del tiempo de evolución de la infección (Pickering; 2007).

    Es posible efectuar un diagnóstico definitivo de toxoplasmosis congénita prenatal por detección del ADN del parásito en líquido amniótico o sangre fetal, o por aislamiento del mismo mediante inoculación en ratón o histocultivo. Se puede aislar T.gondii de la placenta, el cordón umbilical o muestras de sangre del recién nacido (Cloherty; 2005). En el niño, la infección congénita se confirma serológicamente por la persistencia de títulos positivos de IgG tras los primeros 12 meses de vida. Antes de los 12 meses, una concentración persistentemente positiva o creciente de anticuerpos IgG en el recién nacido respecto de las concentraciones maternas, un análisis positivo de IgM o IgA específica, o ambos indican infección congénita. La extravasación placentaria a veces puede determinar reacciones falsas positivas de IgM o IgA en el recién nacido. La repetición de la prueba en unos 10 días puede ayudar a resolver el diagnóstico. La sensibilidad de IgM específica es del 75-80%. En un neonato no infectado se observará una disminución continua del título de anticuerpos IgG sin detección de anticuerpos IgM o IgA. Por lo general las IgG trasmitidas por vía transplacentaria se vuelven indetectables a los 6-12 meses de edad (Pickering; 2007).

    Se debe investigar toxoplasmosis congénita en los hijos de mujeres que presentan evidencia de infección primaria por T.gondii durante la gestación o infectadas por HIV con evidencia serológica de infección pasada por T.gondii (Pickering; 2007).

    La evaluación del neonato incluirá exámenes oftalmológico, auditivo y neurológico, además de una punción lumbar. Las pruebas de imagen son útiles en el diagnóstico. La ecografía y la TC demuestran hidrocefalia (secundaria a gliosis del acueducto) y calcificaciones cerebrales difusas o de los ganglios basales, producto de focos de necrosis, con extravasación de calico (Fejerman; 2005).

    4. Tratamiento

    El riesgo de transmisión vertical disminuye al tratar a la embarazada con espiramicina, pero no está claro que altere la gravedad del proceso cuando ya se ha desarrollado la infección fetal. Cuando se determina la posibilidad de una infección materna aguda, además de iniciar el tratamiento de la embarazada, es importante evaluar al feto en busca de una posible infección. En los casos de infección fetal, es preciso iniciar un tratamiento con pirimetamina (50 mg, 2 veces al día, 2 días, y acto seguido 1 vez al día), ácido folínico (10-20 mg/día) y sulfadiazina (2 g 2 veces al día). Puede alternarse con espiramicina cada 3 semanas (Cloherty; 2005).

    En el recién nacido infectado, la pauta de tratamiento es la siguiente: pirimetamina (1 mg/kg cada día durante 2-6 meses, luego 1 mg/kg a días alternos hasta completar 1 año), sulfadiazina (100 mg/kg/día, fraccionados en 2 tomas durante 1 año) y ácido folínico (10 mg 3 veces/semana; se aumentarán las dosis si es necesario por acción tóxica de la pirimetamina) (Cloherty; 2005).

    Se puede indicar pirimetamina en combinación con clindamicina, claritromicina o azitromicina, si el paciente no tolera la sulfadiazine (Pickering; 2007).

    Se suele recomendar profilaxis para prevenir el primer episodio de toxoplasmosis, en casos de inmunosupresión grave y presencia de anticuerpos IgG específicos, con trimetoprim-sulfametoxazol, o dapsona más pirimetamina; o atovacuona como alternativas. Se debe indicar profilaxis de por vida a niños con antecedentes de toxoplasmosis para prevenir recurrencias (Pickering; 2007).

    BIBLIOGRAFÍA

    -Bale JF Jr. Fetal infections and brain development. Clin Perinatol 2009; 36: 639-653. -Cloherty JP, Eichenwald E, Stark AR. Manual de cuidados neonatales, 4ª edición. Barcelona: Masson; 2005.

    -Fejerman N, Fernández Álvarez E. Neurología pediátrica, 3ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 2007.

    -Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: Enfermedades infecciosas en pediatría, 27ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 2007.