• Clasificación de las crisis neonatales

    A diferencia de la clasificación clásica de la International League Against Epilepsy de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1981, existen clasificaciones más recientes que buscan distinguir mejor entre las crisis no epilépticas y las epilépticas. A su vez éstas están en continua revisión debido a la necesidad de basar el diagnóstico en criterios clínicos y electroencefalográficos.

    Se pueden clasificar según el mecanismo fisiopatológico, la manifestación clínica, si se correlaciona o no con EEG (epilépticas o no), según la etiología, la edad de presentación y si cursan con encefalopatía o no.

    Lo más útil en la práctica es intentar describir clínicamente cómo es la crisis (siguiendo el esquema de Volpe).

    POSIBLES MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN FUNCIÓN DE LA ETIOLOGÍA:

    -Fallo en el mecanismo de la bomba Na-K por disminución de ATP:
      Hipoxia-isquemia
      Hipoglucemia
      Epilepsias idiopáticas
    -Exceso de neurotransmisores excitatorios:
      Hipoxia-isquemia (glutamato)
      Hipoglucemia
    -Defecto de neurotransmisores inhibitorios
      Dependencia de piridoxina
    -Alteración de la membrana con aumento de la permeabilidad al Na
      Hipocalcemia
      Hipomagnesemia.

    MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS CRISIS

    Las crisis neonatales habitualmente son breves, de 10 segundos a 1-2 minutos, repetitivas, con una media de 8 minutos entre crisis. Puede desarrollarse un status con rapidez, pero no son tan severos como a otras edades.

    Pueden iniciarse en el tronco encefálico o en los hemisferios cerebrales y permanecer relativamente confinadas a dichas áreas por la escasez de vías mielinizadas para una adecuada propagación cortical. Por el mismo motivo, crisis que se inician en un hemisferio rara vez se propagan más allá de la corteza adyacente y difícilmente van a producir sincronía secundaria bilateral (Fenichel 2007).

    En función de las manifestaciones clínicas se distinguen los siguientes tipos de crisis:

    1.-Crisis sutiles:

    Son las más frecuentes. Pueden pasar desapercibidas ya que imitan conductas y reacciones normales. Hay que sospecharlas ante movimientos paroxísticos sutiles pero súbitos, que parezcan repetitivos o estereotipados y que interrumpan el repertorio normal de comportamiento del RN (Perlman 2008). Podemos identificar el inicio y el fin de estos movimientos. Éstas pueden presentarse como:

    • Movimientos oculares: Es la expresión más frecuente de las crisis sutiles. Parpadeo repetitivo, desviación ocular conjugada tónica (sostenida) propia de RNT, apertura ocular mantenida y mirada fija en posición neutra propia del prematuro, nistagmo.
    • Movimientos oro-buco-linguales: Succión repetida, profusión rítmica de la lengua, masticación, chupeteo. 
    • -utomatismos motores o movimientos progresivos: Natación, remo o boxeo en miembros superiores y de pedaleo o marcha en los inferiores. 
    • Fenómenos autonómicos: Cambios bruscos en la tensión arterial o la frecuencia cardiaca, en el patrón respiratorio incluyendo la apnea y el hipo; fenómenos vasomotores, cambios pupilares y salivación.

    La apnea es la expresión más frecuente de crisis sutiles en el RNT y frecuentemente se acompaña de desviación ocular o movimiento buco-oro-linguales. No suele presentarse como fenómeno crítico aislado (Perlman 2008).

    A pesar de su apariencia sutil, suelen ser reflejo de una lesión cerebral grave y la monitorización de EEG puede mostrar patrones variables pero es muy raro que exista actividad epileptiforme. A menudo implican mal pronóstico.

    2.- Clónicas:

    Son contracciones repetitivas, persistentes, rítmicas y lentas (1-4/segundo) en zonas de la cara o miembros, músculos del tronco, diafragma.
    El nivel de conciencia está conservado tanto durante como después de las crisis. No son provocadas o intensificadas por estimulación táctil. Su persistencia, velocidad lenta y rítmica las distingue de las mioclónicas.

    • Focales: un grupo muscular de cara, extremidades o tronco.
    • Multifocales: contracciones sincrónicas o no en grupos musculares de un lado del cuerpo, o simultáneamente pero no síncronas en grupos musculares de ambos lados del cuerpo o alternando de un lado a otro: sin seguir ningún patrón de propagación).

    Pueden seguirse de una parálisis de Todd si son prolongadas (debilidad motora transitoria tras una crisis focal).

    Las focales suelen traducir una lesión focal, mientras que las multifocales pueden asociarse a daño focal o difuso y suelen cursar con importante morbimortalidad (Perlman 2008).

    3.- Tónicas:

    Es una contracción sostenida de miembros, cara o tronco, que condiciona un cambio de la postura transitorio. Pueden ser:

    • Focales: Miembros, tronco o cuello. Más raras que las generalizadas. Condicionan una postura asimétrica. Algunos autores clasifican las desviaciones oculares sostenidas como tónicas focales.  Buena correlación con el EEG que muestra actividad epileptiforme.
    • Generalizadas: Aumento de tono extensor, flexor o mixto de cuello, tronco y extremidades que remedan posturas de decorticación o descerebración, con o sin manifestaciones autonómicas. El neonato está generalmente estuporoso. Son típicas de la hemorragia intra o periventricular (HIPV) o de la encefalopatía hipóxioco-isquémica (EHI) grave. No suelen tener correlación con el EEG, ya que se consideran más bien fenómenos de liberación del tronco ante patología supratentorial grave.

    4.- Mioclónicas:

    Son contracciones súbitas, rápidas, arrítmicas y aleatorias con afectación predominantemente flexora. Son sacudidas más rápidas que las clónicas, únicas o repetitivas. No tienen la fase de retorno lenta que presentan las crisis clónicas (Perlman 2008). Presentan recurrencia irregular  o errática a diferencia de las clónicas. Si son masivas tienen un peor pronóstico y se asocian a daño severo.
    Pueden ser:

    • Focales: típicamente músculos flexores de un miembro superior.
    • Multifocales: contracciones asíncronas de partes distintas del cuerpo, generalmente sin descarga epileptiforme en EEG.
    • Generalizadas: más parecidas a los espasmos de niños mayores con sacudidas de ambos miembros superiores, pueden imitar el reflejo de Moro, donde el EEG está alterado casi siempre.

    -La frecuencia según el tipo de crisis es: (Pérez 2008, Mizrahi 2010 a)

    • Sutiles: 50% tanto en RNT como en RNPT;  pueden tener descargas focales en el EEG o no.
    • Clónicas . 25% en RNT y 15% en RNPT; tiene descargas focales más  frecuentemente.
    • Mioclónicas: 20% en RNT y 30% en RNPT; descargas generalizadas.
    • Tónicas: 5% tanto en RNT como en RNPT; descargas focales.

    CRISIS NEONATALES NO EPILÉPTICAS O FENÓMENOS NO COMICIALES:
    (Pérez 2008, Mizrahi 2010 a).

    No se asocian con descargas ictales en el EEG y sí con procesos cerebrales difusos (hipoxia, isquemia, etc.). Son consideradas conductas reflejas exageradas por fenómenos de liberación del control del tronco. Se suprimen controlando o incorporando al niño y se producen por estimulación táctil, con intensidad en relación al estímulo. La actividad eléctrica puede estar en estructuras profundas.

    Para el diagnóstico diferencial, si no se dispone de monitorización EEG, es necesaria una observación detenida. En general la crisis no es epiléptica si la estimulación táctil y/o propioceptiva hace aumentar los movimientos y posturas, si se suprime con la sujeción suave del miembro y no se acompaña de cambios autonómicos.

    -Apnea:
    No suele ser signo de crisis salvo que se asocie a desviación ocular conjugada, hipertonía generalizada o movimientos anómalos de las extremidades (Fenichel 2007).

    -Temblores o tremulaciones:
    Las fases de extensión y flexión son iguales en amplitud. La flexión pasiva o reposicionamiento del miembro afectado disminuye o detiene el movimiento. Suelen ser espontáneos pero se pueden provocar por estímulo. No se acompañan de alteración de la mirada o fenómenos autonómicos. Hay que descartar causas subyacentes (trastornos metabólicos, encefalopatía, hemorragia intracraneal…) (Perlman 2008).

    -Mioclonías benignas del sueño:
    Desde el primer día hasta la tercera semana de vida. Ocurren durante la fase No REM (Rapid Eye Movement) sueño en RN sanos. No se activan con el estímulo y desaparecen al despertar. El EEG es estrictamente normal. Excelente pronóstico. No precisa tratamiento (Pérez 2008, Fenichel 2007). 

    -Otras mioclonías de origen no epiléptico:
    Pueden darse en el seno de encefalopatías metabólicas, lesión cerebrovascular, infecciones del SNC, malformaciones del SNC o inducidas por medicación (Perlman 2008).

    -Fenómenos distónicos del RN: 
    Frecuentemente mal diagnosticados como crisis tónicas. Ej: espasmo hemifacial, hemiplejia alternante, hiperexplexia, “posturing” al despertar de anestesia, Sandifer por reflujo gastroesofágico u opistótonos por obstrucción de las vías aéreas superiores.
    Pueden asociarse  a patología aguda o crónica de los ganglios basales o de vías extrapiramidales generalmente producidos por asfixia o enfermedades metabólicas específicas. La postura adoptada puede reflejar vías motoras subcorticales que no están adecuadamente reguladas por  enfermedad o malformación del neocórtex.

    EN FUNCIÓN DE SI TIENE CORRELACIÓN O NO CON EL EEG:

    Algunos fenómenos paroxísticos tradicionalmente considerados como convulsiones (la mayoría de las crisis sutiles, las tónicas generalizadas y mioclónicas focales y multifocales) no muestran descargas epilépticas en el EEG.

    Esto puede ser debido a que el fenómeno eléctrico tenga su origen en estructuras subcorticales profundas (estructuras límbicas, diencéfalo y mesencéfalo) y no se expresen en la superficie cortical que es donde se mide la actividad eléctrica en el EEG o que sean fenómenos de liberación del tronco-encéfalo (automatismo motor) por pérdida de la modulación inhibitoria que ejerce la corteza sobe los centros motores del tronco y la médula espinal.

    En el caso de las crisis sutiles, los últimos estudios sugieren que se tratan de crisis epilépticas donde la actividad eléctrica se origina en estructuras profundas, no tanto fenómenos de liberación.

    Por tanto habrá: crisis con correlación electroclínica, crisis clínica y crisis eléctrica.

    CRISIS Y CORRELACIÓN CON EEG:

    -Sutiles:   raro
    -Clónicas focales y mulifocales:   frecuente
    -Tónicas focales:   frecuente
    -Tónicas generalizadas:    raro
    -Mioclónicas focal o multifocal:    raro
    -Mioclónicas generalizadas:     frecuente

    CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA
    (Perlman 2008, Pérez 2008, Mizrahi 2010 b).   

    1.- Encefalopatía Hipóxico-isquémica: 50-60%.

    Asfixia prenatal, perinatal o postnatal.
    Encefalopatía aguda desde el nacimiento.
    En las primeras 24 horas, frecuentemente refractarias.
    Se potencian con la hipoglucemia e hipocalcemia.

    2.- Accidentes cerebrovasculares / traumatismos: 15-30% (mayor si sólo contamos los RNPT).

    Primeras 24h. Clónicas focales sobre todo.

    -Hemorragia:

    • Intraparenquimatosa.
    • Peri-intraventricular: HIPV grave en RNPT.
    • Subaracnoidea o subdural: típica del RNT, sin asfixia.

    -Infarto arterial o venoso

    3.- Infección del SNC: 5%

    -Extrauterina (meningitis, encefalitis…)
    -Intrauterina (TORCH)

    4.- Alteraciones metabólicas agudas:

    Hiperreflexia y clonus mandibular sobre todo, sin alteración del nivel de alerta.
    -Hipoglucemia: más frecuente. El riesgo de crisis depende de la  duración e intensidad. Raramente es la única causa de las crisis (Fenichel 2007).
    -Hipocalcemia, hipomagnesemia.
    -Hipo-hipernatremia.

    5.- Errores innatos del metabolismo:

    Causa rara: valorar antecedentes familiares, crisis refractarias, alteraciones metabólicas inexplicables…
    -Aminoacidopatías
    -Acidurias orgánicas
    -Hiperamoniemias (los RN impresionan de gravedad antes del inicio de las crisis).
    -Dependencia de piridoxina: Crisis precoces e intratables. EEG característico. Cede clínicamente con piridoxina iv.

    6.- Malformaciones del SNC: 5%

    Trastornos de la inducción, segmentación, migración y sinaptogénesis:
    -Lisencefalia, paquigiria, polimicrogiria (corticales).
    Precoces, asociados a clínica de encefalopatía.
      Síndromes neurocutáneos.

    7.- Abstinencia de drogas: 5%

      En los primeros 3 días de vida.
      -Narcóticos, barbitúricos, alcohol (metadona a la 3º semana)
      -Anestésicos locales (rara y sería en primeras 6 horas de vida)

    8.- Convulsiones benignas neonatales

      -Benignas familiares 
      -Benigna idiopáticas “del 5º día”

    9.- Síndrome neonatales epilépticos malignos

      -Encefalopatía mioclónica precoz o Síndrome de Aicardi
      -Encefalopatía epiléptica infantil precoz o Síndrome Ohtahara

    CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EDAD DE PRESENTACIÓN.  

    Las crisis que se presentan los tres primeros días o posteriormente tienen una etiología y un pronóstico diferente (Fenichel 2007).

    1.- Precoces (0 a 3 días de vida):

    Cursan con un grave estado neurológico. Peor pronóstico asociado, aunque existen formas leves con buen pronóstico (hemorragia subaracnoidea). Presentan anomalías severas en el EEG (plano, burst-suppression).

      - Etiología en primeras 24 horas:

    • Meningitis y sepsis bacteriana o infección intrauterina
    • Efecto directo de drogas
    • Encefalopatía hipóxico-isquémico
    • Hemorragia grave intraventricular en RNT
    • Hemorragia subaracnoidea
    • Laceración del tentorio
    • Dependencia de piridoxina

      - Etiología de las 24 a las 72 horas de vida:

    • Meningitis bacteriana y sepsis
    • Contusión cerebral con hemorragia subdural
    • Disgenesia cerebral
    • Infarto cerebral
    • Abstinencia a drogas
    • Hemorragia intraventricular en RNPT
    • Ciertas metabolopatías como trastornos del ciclo de la urea
    • Hipocalcemia por hipoparatiroidismo
    • Esclerosis tuberosa, incontinenecia pigmenti

     
    2.- Tardías (> 3 días de vida):

    La clínica es menos severa salvo en la meningitis o las metabolopatías. Son neonatos previamente sanos y asintomáticos. Mejor o buen pronóstico (dependiendo de la etiología). Frecuentemente son crisis prolongadas y repetidas.
    La etiología más frecuente es: de origen idiopático, la hipocalcemia y las alteraciones metabólicas.

      - Etiología de 72 horas a los 7 días de vida:

    • Crisis neonatales familiares
    • Disgenesia cerebral o infarto cerebral
    • Kernicterus
    • Trombosis venosa cerebral idiopática
    • Hipocalcemia nutricional
    • Metabolopatías como academia propiónica o metilmalónica

      - Etiología de la 1º semana de vida a la 4º:

    • Meningitis tardías
    • Adrenoleucodistrofia neonatal
    • Encefalitis por herpes simples
    • Metabolopatías como hiperglicinemia cetósica


    SÍNDROMES EPILÉPTICOS NEONATALES: CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE SI ASOCIAN ENCEFALOPATÍA O NO:
    (Pérez 2008, Mizrahi 2010 b). 

    - Encefalopatía:
    Alteración en el nivel de conciencia (capacidad de despertar y de mantenerse despierto), del tono muscular y los movimientos y frecuentemente presencia de crisis: triada (Sher 2006). Importancia pronóstica.

    Los síndromes epilépticos neonatales son raros. Según la clasificación del ILAE se dividen en:

    1.- Síndromes de buen pronóstico: no cursan con encefalopatía

    1.1. - Convulsiones neonatales benignas familiares:

    La incidencia es de 15/100000 RN vivos. La herencia es AD (por mutaciones en genes de subunidades de canales de K+).

    a). Clínica y características: Inicio a los 2-7 días de vida. Las crisis pueden ser tónicas focales con apnea y manifestaciones oculares, automatismos orofaciales, clónicas generalizadas o focales. Generalmente son de 1-2 minutos de duración pero frecuentes (hasta 30/día) y con recuperación rápida tras crisis.
    El examen neurológico y el comportamiento intercrisis es normal y tienden a remitir a lo largo de los 6 primeros meses aunque  a veces evolucionan a crisis febriles o afebriles.
    La presencia de antecedentes familiares es obligada.

    b). EEG: En fase interictal es normal, mientras que en la fase ictal, presenta un aplanamiento generalizado seguido de descargas generalizadas.

    c). Tratamiento: Solo es preciso si son frecuentes o prolongadas, con fenobarbital o difenilhidantoína hasta los 6 meses de edad.

    1.2. - Convulsiones neonatales benignas no familiares:

    Son menos del 5% de las crisis neonatales. Se desconoce su etiología.
    a) Clínica: Debuta entre el 1º y 7º día, típicamente al 4º-5º día (“crisis del 5º día”). Suelen ser crisis clónicas de hemicuerpo (rara vez generalizadas) de menos de 5 minutos de duración. Se repiten con mucha frecuencia, constituyendo un estatus (de 3h a 3 días, con una media de 24h). Nunca son tónicas. El examen neurológico previo e interictal es normal. El desarrollo posterior también se normal y no suele haber recurrencia
    Los demás estudios deben ser normales por definición para hacer el diagnóstico definitivo.

    b) EEG: En fase interictal es normal o con algunas anomalías inespecíficas “theta pointu”, observándose descargas paroxísticas focales o generalizadas en la fase ictal.

    c) Tratamiento: Únicamente el de la crisis aguda, luego se debe suspender.

    2.-Síndromes de mal pronóstico: cursan con encefalopatía

    2.1.- Encefalopatía mioclónica precoz (EMP) o Síndrome de Aicardi:

    Es raro, de inicio neonatal y de causa desconocida. Más del 50% fallecen en las primeras semanas-meses de vida y el resto presentan secuelas graves.

    a) Etiología: Los errores innatos del metabolismo son la causa más frecuente. Destacan: hiperglicinemia no cetósica, acidurias orgánicas, déficit de sulfito-oxidasa y de cofactor de molibdeno, dependencia de piridoxina, enfermedad de Menkes y las enfermedades peroxisomales.
    También pueden ser originados por disgenesias cerebrales o idiopáticas.

    b) Clínica: Debuta en la primera semana de vida. Suelen ser crisis mioclónicas migratorias, breves, únicas repetitivas, cambiantes e impredecibles.
    Cursan con un grave deterioro del nivel de conciencia, con posturas intermitentes de decorticación-descerebración, hipotonía, alteraciones oculares y signos piramidales.

    c) Diagnóstico: Requieren un estudio completo con despistaje metabólico y pruebas de neuroimagen (ecografía de SNC y resonancia magnética (RM) cerebral). En el EEG se observa un patrón de brote-supresión. Es continuo durante el sueño y puede atenuarse o no registrarse durante la vigilia (esto implica que el trazado de fondo está muy deprimido). Las mioclonías no tienen correlación con el EEG. Puede evolucionar hacia una  hipsiarritmia y un Síndrome de West.

    d) Tratamiento: Se debe realizar un ensayo terapéutico con piridoxina, piridoxal fosfato y ácido folínico.
    En caso de conocerse la enfermedad metabólica de base, se debe instaurar el tratamiento etiológico si existe. Los fármacos antiepilépticos (FAEs), corticoides y la ACTH no son eficaces.


    2.2.- Encefalopatía epiléptica infantil precoz o Síndrome De Othahara

    También es raro, de inicio en periodo perinatal (desde antenatal hasta los 3 meses de vida). Presenta una evolución y pronóstico similares a la EMP.

    a) Etiología: La causa más frecuente es una malformación cerebral (hemimegalencefalia, quistes porencefálicos, displasias corticales generalizadas, hipoplasia olivopontocerebelosa, Síndrome de Aicardi). No se han descrito casos idiopáticos familiares.

    b) Clínica: Las crisis son en forma de espasmos tónicos, que suelen ser el único tipo de crisis. Una tercera parte puede presentar además crisis focales clónicas, pero nunca mioclonías migratorias. El desarrollo mental está muy gravemente alterado.

    c) Diagnóstico: En las pruebas de neuroimagen, frecuentemente se encuentra una malformación o lesión cerebral importante. En el EEG, un patrón de brote-supresión con periodicidad pseudorrítmica (la duración de las descargas suele ser mayor que en la EMP, y las fases de supresión, más cortas). El patrón es continuo e invariable durante vigilia-sueño. Evoluciona  a hipsiarritmia a los 6 meses y posteriormente a “punta-onda lenta”.

    d) Tratamiento: Los FAE y ACTH no son efectivos. En pocos casos hay respuesta parcial a la vigabatrina y a la zonisamida, aunque el pronóstico no se modifica.
    La neurocirugía está indicada de forma precoz si hay displasia cortical o hemimeganencefalia.

     

    BIBLIOGRAFÍA:

    -Fenichel GM. (2007). Neonatal neurology. Chapter 2: 19-36  Fourth Edition Churchill Livingstone.

    -Mizrahi EM. (2010) Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures. www.uptodate.com.

    -Mizrahi EM. (2010). Etiology and prognosis of neonatal seizures. www.uptodate.com 

    -Pérez AV, Pérez AG y Menéndez BM.(2008).  Manual de neurología infantil. 1º edición Publimed .

    -Perlman JM. (2008). Neurology: neonatal questions and controversies. Saunders Ed.  

    -Sher MS. (2006). Neonatal Seizure classification: a fetal perspective concerning childhood epilepsy. Epilepsy research 70S (2006): S41-S57