• Ictus arteriales isquémicos postnatales en niños secundarios a vasculitis

     

    DEFINICIÓN

    Se define vasculitis como la inflamación de un vaso sanguíneo. Suele afectar a arterias de gran, mediano o pequeño calibre, pero puede también afectar capilares y venas.

    EPIDEMIOLOGÍA

    Es una causa relativamente frecuente de ictus en pediatría. Un estudio multicéntrico reciente lo sitúa como la cuarta casa de ictus isquémico debido a arteriopatía en niños, por detrás de la arteriopatía focal cerebral, Moyamoya y disección arterial. (Amlie-Lefond  et al, 2009). Puede ser difícil de diagnosticar con certeza, ya que no todos los individuos presentan signos clínicos o analíticos de inflamación, y los hallazgos clásicos de vasculitis en la angiografía como estenosis y aspecto arrosariado de la arteria son inespecíficos, y si afecta a vasos de pequeño calibre puede no verse.

    Siempre debe considerarse esta etiología en edad pediátrica, especialmente en ictus de repetición o ante la presencia de encefalopatía, si se asocia a fiebre, lesiones cutáneas inexplicadas, glomerulopatía, aumento de velocidad de sedimentación globular o focalidad neurológica múltiple.

    Existen numerosos procesos que cursan con vasculitis (inflamatorios, infecciosos, paraneoplásicos…) y, aunque algunas causas de vasculitis raramente se ven en la infancia, la mayoría se han descrito en alguna ocasión.

    CLASIFICACIÓN:

    Se pueden clasificar en función de:

    • Su etiología: Infecciosa o no infecciosa.
    • Localización: primaria del SNC o secundaria a un proceso sistémico.
    • Del calibre de los vasos afectos: grande, mediano o pequeño calibre.

    Causas infecciosas de vasculitis:

    Se producen fenómenos de vasculitis en la mayoría de las infecciones intracraneales (se estima que ocurre en un 25% de las meningitis purulentas). La infección desencadenante puede estar producida por:

    • Bacterias: neumococo, meningococo, salmonella, treponema pallidum, M. tuberculosis, etc.
    • Bacterias atípicas: Borrelia burgdorferi, Brucella, Bartonella henselae, mycoplasma, rickettsia, leptospira.
    • Virus: virus varicela zoster, cytomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus hepatitis C, VIH, parvovirus B 19, enterovirus, sarampión, paramixovirus, West Nile Virus, California encephalitis virus…
    • Hongos: Actinomyces, candida, aspergillus.
    • Amebas, parásitos (toxoplasma, plasmodium, neurocisticercosis…).

    Causas post-infecciosas:

    Vasculitis postvaricela: es una asociación epidemiológica ampliamente reconocida, que se define como la presencia de un infarto cerebral secundario a vasculitis de causa desconocida (no explicada) y antecedente de haber padecido la varicela en los últimos 12 meses (Sébire et al; 1999).
    Se cree que se debe a una reactivación del virus latente en pares craneales o ganglios con migración a la circulación cerebral (especialmente territorio anterior), produciendo inflamación y estenosis de la misma (ACA>ACM>ACP proximales).

    En la biopsia se aprecia invasión de la pared vascular por el virus con presencia de células multinucleadas gigantes e infiltrado linfocitario.

    Vasculitis primarias del sistema nervioso central:

    a) Vasculitis primaria del sistema nervioso central: es una vasculitis granulomatosa necrotizante con afectación exclusiva del sistema nervioso central. Clínicamente se caracteriza por cefalea asociada o no a alteración del nivel de conciencia. La VSG así como los reactantes de fase aguda suelen ser normales. Análisis de LCR suele mostrar aumento de proteínas y Pleocitosis linfocitaria (Benseler et al; 2005).

    La arteriografía muestra estenosis u oclusión arterial, aneurismas periféricos, áreas avasculares o puede ser completamente normal. Puede afectar vasos de pequeño calibre, en cuyo caso la angiografía será normal, con áreas isquémicas en pruebas de neuroimagen, con afectación difusa, focal o multifocal. La biopsia cerebral cortico-leptomeníngea es el examen más específico, pero es muy agresivo y poco sensible (debido a la afectación focal).

    b) Arteriopatía cerebral focal (FCA) del niño ó Arteriopatía Cerebral Transitoria (TCA) del niño. Es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de una estenosis unilateral focal o segmentaria de arteria carótida distal o de los vasos próximos al polígono de Willis que determina un síndrome clínico compatible con ictus isquémico. Se diferencia de una arteriopatía ceerebral progresiva en que no existe progresión de la lesión pasados 6 meses del inicio del cuadro aunque si puede empeorar durante esos primeros 6 meses.  El estudio etiológico no permite establecer una etiología definida.

    Si existe el antecedente de una infección por varicela en los 12 meses anteriores puede establecerse el diagnóstico de la Vasculitis por varicela que vimos antes. El mecanismo fisiopatológico es incierto, aunque se cree que es de causa autoinmune. (Sébire G; 2006)

    Suele afectar a los vasos lentículoestriados, con afectación característica de ganglios basales y cápsula interna. No existe tratamiento específico.

    Vasculitis secundarias a procesos sistémicos:

    - Vasculitis sistémicas: panarteritis nodosa, Kawasaki, Takayasu (mujeres jóvenes, afecta aorta y troncos supraaórticos), vasculitis asociadas a ANCAS (granulomatosa de Wegener, poliangeítis microscópica, Churg-Strauss), etc.

    - Conectivopatías: Lupus eritematoso sistémico (varios mecanismos implicados: vasculitis inmuno-mediada, embolismo cardiogénico secundario a endocarditis de Liebman-Sachs, ACs anti-fosfolípido y vasculopatía subyacente), esclerodermia, enfermedad de Behçet.

    - Neoplasias, síndromes paraneoplásicos, enfermedad injerto contra huésped.

    DIAGNÓSTICO DE ICTUS SECUNDARIO A VASCULITIS:

    1) Anamnesis detallada: preguntar por la presencia de fiebre, lesiones en otros órganos, signos de infección, etc.  Exploración física completa.

    2) Pruebas de laboratorio: Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR, leucocitosis…), anticuerpos, serologías.

    3) Pruebas de imagen: angiografía (gold estándar), angio-RNM (está sustituyendo a la arteriografía por su mejor resolución y menor radiación), angio-TAC, gammagrafía…

    4) Biopsia cerebral: daría el diagnóstico definitivo, pero es una prueba muy invasiva, y, debido a que las vasculitis suelen ser de carácter focal o multifocal, existe el riesgo de biopsiar una porción de tejido no afecto.

    TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS

    En muchos casos las vasculitis se estabilizan o mejoran sin un tratamiento específico, generalmente en el contexto de un proceso autolimitado (por ejemplo vasculitis post-varicela y FCA), o con tratamiento de la causa subyacente (tratamiento de infecciones, etc).

    En el resto de los casos el tratamiento se basa en corticoides (prednisona) y agentes citotóxicos (ciclofosfamida, azatioprina, metotrexate…). En casos graves puede plantearse plasmaféresis.

    En casos refractarios, recidivas o complicaciones secundarias al tratamiento se puede abogar por nuevas terapias biológicas como el anti-TNFalfa (Infliximab, Etanercept, Adalimumab), anti-IL-1, anti-CD20 de los linfocitos B (Rituximab). (Eleftheriou D et al. 2009)

    BIBLIOGRAFIA
    - Amlie-Lefond  et al. (2009). Predictors of Cerebral Arteriopathy in Children With Arterial Ischemic Stroke. Results of the International Pediatric Stroke Study for the International Pediatric Stroke Study Group. Circulation, 119:1417-1423.

    - Askalan R, Laughlin S, Mayank S, Chan A, MacGregor D, Andrew M, Curtis R, Meaney B, deVeber G. 2001 Chickenpox and stroke in childhood: a study of frequency and causation. Stroke.;32:1257–1262.

    - Benseler SM, deVeber G, Hawkins C, Schneider R, Tyrrell PN, Aviv RI, Armstrong D, Laxer RM, Silverman ED. 2005 Angiography-negative primary central nervous system vasculitis in children: a newly recognized inflammatory central nervous system disease. Arthritis Rheum.;52: 2159–2167.

    - Benseler SM, Silverman E, Aviv RI, Schneider R, Armstrong D, Tyrrell PN, deVeber G. 2006 Primary central nervous system vasculitis in children. Arthritis Rheum.;54:1291–1297.

    - Danchaivijitr N, Cox TC, Saunders DE, Ganesan V. 2006; Evolution of cerebral arteriopathies in childhood arterial ischemic stroke. Ann Neurol. 59:620–626.

    - Eleftheriou D et al. 2009. Biologic therapy in primary systemic vasculitis of the young. Rheumatology;48:978–986

    . Pavlakis SG, Levinson K. (2009). Prevention 2: high-riskpopulations: Arterial Ischemic Stroke: Common Risk Factors in Newborns and Children. Stroke, Mar 2009; 40: S79 - S81.

    - Sébire G, Meyer L, Chabrier S. 1999  Varicella as a risk factor for cerebral infarction in childhood: a case-control study. Ann Neurol.;45: 679–680.

    - Kirkham F. Improvement or progression in childhood cerebral arteriopathies:current difficulties in prediction and suggestions for research. Ann Neurol. 2006;59:580 –582.

    - Sébire G, Fullerton H, Riou E, deVeber G. 2004 Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood. Curr Opin Pediatr.;16:617–622.

    - Sébire G. Transient cerebral arteriopathy in childhood. Lancet. 2006;368:8 –10.