• Diagnóstico de la esclerosis tuberosa

    En el año 1992 se definieron los primeros criterios para el diagnóstico de CET, los cuales se dividían en primarios (considerados patognomónicos), secundarios y terciarios (Roach et al; 1992).  Estos criterios fueron revisados y modificados en el año 1998 porque ningún signo o síntoma, ni clínico y radiológico, se considera patognomónico de la enfermedad (Roach, Sparagana; 2004). 
    Los criterios diagnósticos se dividen en dos grupos: criterios diagnósticos mayores y menores.  Se han clasificado en función del grado de especificidad, considerándose los criterios menores menos específicos de CET, y se basan únicamente en las características clínicas del CET (Tabla 1: Criterios diagnósticos de CET) (Roach et al; 1998). 

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    Los pacientes que tengan un diagnóstico definido de CET con los criterios, no precisan confirmación con el examen genético (Roach et al; 1998). 
    El hecho de que algunas parejas aparentemente sanas tengan varios hijos con CET puede explicarse por el mosaicismo germinal. Se debe sospechar en parejas con varios hijos con CET, que no tengan historia familiar de CET y que no tengan características clínicas de CET (Tabla 2: Criterios de mosaicismo germinal) (Roach et al; 1998). 

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    Virtualmente cualquier parte del cuerpo puede estar afectada en el CET, y las manifestaciones clínicas son muy variables, incluso entre miembros afectos de la misma familiar.  Algunas manifestaciones clínicas del CET están presentes ya al nacimiento, pero otras se desarrollan o aparecen más tarde. 

    Por ello, se han desarrollado una serie de recomendaciones para la evaluación diagnóstica (Tabla 3: Pruebas diagnósticas recomendadas en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con CET), que se dividen en tres grupos (Roach et al; 1999):

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    Pruebas diagnósticas para pacientes de diagnóstico reciente
    Pruebas recomendadas en el seguimiento de pacientes con CET: éstas se centran en la detección temprana de tumores cerebrales y lesiones renales, que son las que causan la mayor parte de la morbimortalidad a largo plazo (Sparagana, Roach;  2000).
    Pruebas diagnósticas para la evaluación familiares de pacientes afectos de CET
    El electrocardiograma (ECG) puede estar alterado incluso antes de que el paciente presente síntomas, por ello, se recomienda realizarlo al diagnóstico o antes de la cirugía, si ésta fuera necesaria.  Para el seguimiento de los pacientes se recomienda realizar ECG en función de los síntomas cardiacos. Se recomienda realizar ecocardiograma a cualquier edad si los pacientes presentan síntomas de rabdomiomas cardiacos, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento.
    La valoración neurocognitiva se debe realizar cuando se diagnostica al paciente y cuando inicia el colegio.  En los pacientes en los que se detectan alteraciones en los test iniciales, es necesario realizar evaluaciones periódicas para valorar las necesidades educacionales.  Los pacientes que presenten una evaluación normal no precisarán reevaluación, a no ser que se detecte algún cambio a nivel cognitivo, de conducta o aprendizaje. Los pacientes adultos de reciente diagnóstico no precisarán ninguna evaluación si tienen una inteligencia normal.
    Se debe derivan al nefrólogo o urólogo  cuando el paciente presente muchas lesiones renales o éstas sean grandes.  Estos pacientes también se podrían beneficiar en ocasiones de la realización de TC o RM abdominal para determinar la extensión de las lesiones.
    La valoración por el dermatólogo es necesaria al diagnóstico si los pacientes presentan lesiones atípicas.  En el seguimiento se debe derivar los pacientes que se pudieran beneficiar de tratamiento de las lesiones cutáneas bien sea con laser o con pomada de Rapamicina (Hofbauer et al; 2008).
    Para el diagnóstico de familiares se recomienda la realización de TC craneal y ecografía renal, además de un examen minucioso de la piel con luz ultravioleta y valoración oftalmológica.
    Aún así en ocasiones el diagnóstico de CET puede ser difícil, sobre todo en recién nacidos y niños pequeños cuando la mayoría de las lesiones cutáneas y viscerales son indetectables.   En este grupo de edad hay que realizar un minucioso examen de la piel, ya que las manchas hipocrómicas aparecen en el 90% de los niños menores de 2 años de edad.  El inicio de espasmos infantiles entre los 4 y 6 meses junto con manchas hipocrómicas, es una asociación muy fuerte para sospechar CET. También la valoración cardiológica para buscar rabdomiomas es muy útil, ya que la presencia de rabdomiomas cardiacos en este grupo de edad asciende hasta el 83%, y examen con RM craneal para buscar lesiones cerebrales (nódulos subependimarios) que se ven hasta en un 83% de los niños.  En niños más mayores el diagnóstico puede ser más fácil porque la mayoría de las lesiones cutáneas y viscerales pueden encontrarse con un examen directo de la piel, TC/RM craneal y ecografías.  En estos grupos de edad los criterios diagnósticos más útiles son las lesiones encontradas en la RM craneal, ya que se observan nódulos subependimarios hasta en el 97% de los niños, menos específico son las manchas hipocrómicas.  También hay un aumento de la incidencia de angiofibromas faciales (73%) y AMLs renales (64%) (Jozwiak et al; 2000).
    Algunas veces se puede realizar diagnóstico prenatal basándose en los hallazgos encontrados a nivel cardiaco y cerebral, en ecografía y resonancia magnética fetal (Isaacs; 2006).
    A pesar de todo, la mayoría de los pacientes son diagnosticados en la infancia o en la adolescencia.

     

    BIBLIOGRAFÍA
    Hofbauer GFL, Marcollo-Pini A, Corsenca A et al. (2008).The mTOR inhibitor rapamycin significantly importes facial angiofibroma lesions in a patient with tuberous sclerosis. B J Dermatol.  159: 473-475.
    Isaacs H.  (2009). Perinatal (fetal and neonatal) tuberous sclerosis: a review. Am J Perinat. 26: 755-760.
    Jozwiak S, Schwartz RA, Janniger CK, Bielicka-Cymerman J. (2000). Uselfulness of diagnostic criteria of tuberous sclerosis complex in pediatric patients. J Child Neurol. 15: 652-659.
    Roach ES, Smith M, Huttenlocher P et al. (1992). Diagnostic criteria: Tuberous sclerosis complex. J Child Neurol.  7: 221-224.
    Roach ES, Gómez MR, Northrup H.  (1998). Tuberous sclerosis complex consensus conference: revised clinical diagnostic criteria. J Child Neurol. 13: 624-628.
    Roach ES, Francis J, DiMario F, Kandt RS, Northrup H. (1999). Tuberous sclerosis consensus conference: recommendations for diagnostic evaluation.  J Child Neurol.  14: 401-407.
    Roach ES, Sparagana SP. (2004). Diagnosis of tuberous sclerosis. J Child Neurol.  19: 643-649.
    Sparagana SP, Roach ES.  (2000). Tuberous Sclerosis Complex. Curr Opin Neurol. 13: 115-119.