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Fecha publicación: 08-09-2013
Autor: Denise Medici

El Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH), según los estudios epidemiológicos de la American Academy of Pediatrics, es el trastorno neurobiológico más frecuentemente diagnosticado en la niñez y adolescencia, con una prevalencia por encima del 7% (1). Es un trastorno evolutivo a lo largo de la vida, asociado a desajustes sociales, problemas académicos y una gran variedad de comorbilidades que repercuten en actividades cotidianas y el rendimiento académico del niño, en el ámbito laboral y en las relaciones sociales y familiares, abuso de drogas, accidentes y delincuencia. Diversos estudios han encontrado que la calidad de vida de los adolescentes y adultos con diagnóstico infantil de TDAH, se encuentra claramente relacionada con la gravedad de los síntomas y la comorbilidad. 

El Neurofeedback (NFB) es una intervención terapéutica no invasiva, computarizada e interactiva desarrollada a partir de la Neurofisiología Clínica y la Neuropsicología Clínica, que mediante la obtención de la actividad de las ondas cerebrales delta, theta, alfa y beta y los refuerzos externos positivos (estímulos visuales y auditivos) se obtiene la reducción de cierto tipo de ondas cerebrales y se incrementan otras dirigidas a mejorar el status sintomatológico del TDAH. Para ello, partimos del conocimiento médico/neuropsicológico sobre lo que le ocurre al niño para poder ofrecer un tratamiento adecuado, es decir, aquel que ofrezca buenos resultados a largo plazo y sin efectos secundarios, prolongado, claro y controlado en aquellos en los cuales es posible, sea una realidad. Desde ese punto de vista, el NFB es un tratamiento no farmacológico, que cumple esas características y que la Applied Psychophysiology & Biofeedback (AAPB) y la International Society of Neurofeedback & Research (ISNR) otorgan al tratamiento con NFB en TDAH “eficaz y específico”, es decir, nivel científico 5, con efectos muy satisfactorios para la inatención e impulsividad y medios para la hiperactividad (8). Los resultados con el NFB y la duración de sus beneficios a largo plazo le convierte en una muy interesante y prometedora opción de tratamiento en pacientes con TDAH. Los niños mejoran el comportamiento y la atención después de ser tratados con NFB, y esos efectos se mantienen estables o incluso mejoran a los dos años después de la última sesión con NFB realizada. A los dos años de seguimiento, aproximadamente la mitad de los niños no cumplen los criterios clínicos de diagnóstico en TDAH. Los efectos a largo plazo del NFB pueden ser considerados como una sus principales ventajas en comparación con el tratamiento farmacológico convencional en TDAH (9). Recordamos brevemente que las investigaciones científicas en NFB comenzaron en los años sesenta por el Dr. Joe Kamiya en la Universidad de Chicago y por el Dr. Maurice Barry Sterman de la Universidad de California en Los Ángeles. Los trabajos pioneros sobre NFB en TDAH fueron realizados por el Dr. Lubar en la Universidad de Tennessee con la producción voluntaria del ritmo sensorio-motor (Sensory Motor Rhythm, SMR) que permite en los pacientes estabilizar o reprimir la actividad motora, es decir, la conducta negativa hiperactiva/impulsiva con una mejoría simultánea de la capacidad de atención, y la reducción (principalmente en menores de 14 años) de la actividad theta, que parece ser la principal medida asociada con mejoría en la sintomatología del trastorno (10-15).

Abarbanel, entre otros expertos e investigadores en NFB, ha explorado las posibles bases neurofisiológicas del NFB, estudiando puntos comunes entre las bases farmacológicas para el TDAH y el NFB. Especuló que los sistemas relacionados del circuito neural son "ajustables" (tienen plasticidad) en los niños con TDAH, y que mediante el NFB los pacientes aprenden a ejercer un control de esos circuitos neuromoduladores. Esto ocurre por la modulación (ajuste) de disparo sobre cada una de las neuronas postsinápticas. Este autor pone un ejemplo que indica que el neurotransmisor dopamina interviene cuando un sistema del tronco cerebral responde a señales sensoriales despertando el miedo y se ajusta la actividad neural en los centros superiores del cerebro que, a su vez, provoca respuestas motoras relacionadas con la lucha o la huida. Especuló sobre la existencia de una neuromodulación similar en el ámbito bio-eléctrico, pero a través de la actividad oscilatoria de neuronas individuales y de grupos de neuronas. Las diversas oscilaciones en las frecuencias de activación y desactivación afectan el flujo de información neuronal y sirven para cambiar los estados de los centros del cerebro o de los circuitos cerebrales. Los mecanismos subyacentes a tales cambios neurales incluyen cambios en la frecuencia neural, la participación de otros sistemas del cerebro (por ejemplo, el Sistema Límbico y Talámico) y la facilitación/supresión de circuitos entre zonas cerebrales. En este punto de vista, el NFB permite ajustes de la estimulación neuronal, "afinando" los síntomas aberrantes relacionados con los centros cerebrales. Asimismo, Abarbanel explica que el NFB afecta a la neuromodulación o sea, posee un resultado potencial a largo plazo tras la aplicación de una serie de 20 a 40 ó más sesiones de entrenamiento. La autogeneración repetitiva de señales aferentes que participan en el NFB parece estabilizar y consolidar en el paciente un mayor control en la neuromodulación, es decir, la capacidad de regular ese estado y producir cambios en los centros cerebrales. Los resultados son la remisión o disminución de los síntomas (15).
Las teorías de Siegfreid y Susan Othmer hacen hincapié en las deficiencias en los modelos neurobioquímicos para explicar los orígenes bioeléctricos de las psicopatologías. Según ellos, los trastornos mentales son el resultado de alteraciones en los “timing” neuronales, donde los desequilibrios neuroquímicos son más una consecuencia que una causa de la patología. En este ámbito, cobran importancias conceptos tales como la frecuencia de disparo, relaciones entre neuronas, redes neuronales y la tasa de recarga de los neurotransmisores. Ambos consideran que la activación neural rítmica de neuronas troncoencefálicas regula la activación de redes neuronales talámicas que, a su vez, afectan a las redes corticales (y viceversa). Los cambios rítmicos en las neuronas tálamocorticales se asocian con alteración de las funciones reguladoras del cerebro. El modelo Othmer sobre NFB considera que la técnica actúa a través de redes tálamocorticales, estimulando los mecanismos del tronco cerebral para restaurar la activación integrada de las redes neuronales. En ese sentido, señala que cualquier actuación sobre el cerebro, ya sea a través de un condicionamiento operante como con el NFB o a través de otros estímulos, provoca una respuesta cerebral que con el tiempo restablece la normalidad rítmica neuronal, lo que conlleva a una transferencia más eficiente de información. Esto podría ayudar a explicar los índices altos de éxito obtenidos en los diferentes protocolos de entrenamiento en NFB utilizados (16).

Concluyendo, considerando mi experiencia clínica y los resultados obtenidos es indispensable realizar un Mapeo Cerebral y los Potenciales Evocados Cognitivos Visual y Auditivo (P300) en cada paciente antes de comenzar cualquier tipo de entrenamiento en NFB. La disminución de la banda theta y/o el incremento de beta es el “protocolo estándar” para un caso típico de TDAH, pero no siempre se presenta ese perfil EEG y su desconocimiento puede ser perjudicial y clínicamente incorrecto porque algunos pacientes con TDAH no poseen un exceso en theta e incluso otros, ya producen un exceso en beta que solo pueden ser observados en el Mapeo Cerebral. Resulta más fácil determinar potencialmente el subtipo de TDAH y el protocolo adecuado y específico en NFB para el paciente partiendo del análisis de los resultados neurofisiológicos y de la valoración clínica del paciente, porque los efectos del rendimiento pensado para cada protocolo del NFB no son iguales para todos los sujetos.

Bibliografía
Barkley, RA, DuPaul, GJ, McMurray, MB. A compressive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity. J Consult Clinical Psychology 1990; 58:775-89.
Arns M, de Ridder S, Strehl U, Breteler M, Coenen A. Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clin EEG Neurosci. 2009 Jul;40(3):180-9.
Gani C, Birbaumer N, Streh U. Long term effects after feedback of slow cortical potentials and of theta-beta-amplitudes in children with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). International Journal of Bioelectromagnetism 2008 Vol. 10, No. 4, pp. 209-232.
Sterman MB. Physiological origins and functional correlates of EEG rhythmic activities: implications for self-regulation. Biofeedback Self Regul. 1996 Mar;21(1):3-33.
Lubar JF, Shouse MN. EEG and behavioral changes in a hyperkinetic child concurrent with training of the sensorimotor rhythm (SMR): a preliminary report. Biofeedback Self Regul. 1976 Sep;1(3):293-306.
Lubar JF, Swartwood MO, Swartwood JN, O'Donnell PH. Evaluation of the effectiveness of EEG neurofeedback training for ADHD in a clinical setting as measured by changes in T.O.V.A. scores, behavioral ratings, and WISC-R performance. Biofeedback Self Regul. 1995 Mar;20(1):83-99.
Lubar JO, Lubar JF. Electroencephalographic biofeedback of SMR and beta for treatment of attention deficit disorders in a clinical setting. Biofeedback Self Regul. 1984 Mar;9(1):1-23.
Abarbanel AA. The neural underpinnings of neurofeedback training. In JR Evans Abarbanel AA. Introduction to quantitative EEG and neurofeedback. 1999. San Diego: Academics Press.
Othmer S, Othmer S, Kaiser D. EEG Biofeedback: An Emerging Model for Its Global Efficacy. In JR Evans & AA Abarbanel (Eds.) Introduction to quantitative EEG and neurofeedback. 1999. San Diego: Academics Press